曾曉輝，萬玲玲

（1.江西省兒童醫(yī)院骨科，江西 南昌 330006；2.江西省兒童醫(yī)院內(nèi)科，江西 南昌 330006）

肱骨髁上骨折系指肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁上方的骨折，是兒童肘關(guān)節(jié)周圍骨折最多見的一種骨折，占肘部骨折的50%～60%[1]。Gartland根據(jù)骨折的移位程度將肱骨髁上骨折分為：Ⅰ型：無移位；Ⅱ型：輕度移位；Ⅲ型：嚴(yán)重移位[2]。其中GartlandⅢ型肱骨髁上骨折是導(dǎo)致兒童肘關(guān)節(jié)功能障礙的主要因素之一。如發(fā)病早期不能得到及時(shí)有效的治療，易對(duì)患兒肘關(guān)節(jié)的外觀及功能造成嚴(yán)重影響[3]。本研究旨在討論“零輻射“條件下閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療小兒肱骨髁上骨折的治療效果及優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月～2017年1月在本院收治的50例獲得隨訪的GartlandⅢ型小兒肱骨髁上骨折手術(shù)患兒的臨床資料。排除多發(fā)性骨折及開放性骨折，其中男31例，女19例；年齡3～14歲，平均年齡（6.5±1.5）歲；其中左側(cè)骨折29例，右側(cè)骨折21例；骨折類型：伸直型46例，屈曲型4例；受傷至手術(shù)時(shí)間為12～72 h，平均時(shí)間（24.1±2.7）h。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均選擇閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定。具體手術(shù)步驟如下：手術(shù)前翻轉(zhuǎn)C型臂使呈平面的接收器位于下方（見圖1），并置于手術(shù)床旁。患兒麻醉成功后，仰臥患肩外展位，患肢肘部置于C型臂的接收器上，患兒鉛衣防輻射保護(hù)頸胸腹及性腺（見圖2），常規(guī)消毒鋪巾（見圖3）。C形臂X線機(jī)透視下確定骨折分型、重疊、成角、旋轉(zhuǎn)，于上臂近端后側(cè)用貼膜固定繃帶，術(shù)者和助手分別抓住患兒的前臂遠(yuǎn)端正和上臂近端，進(jìn)行對(duì)抗?fàn)恳ㄒ妶D4、圖5）。在充分牽引后糾正骨折重疊移位，術(shù)者根據(jù)之前骨折遠(yuǎn)端尺橈側(cè)移位情況在維持縱向牽引下側(cè)方擠壓糾正尺橈側(cè)移位，再通過前臂旋轉(zhuǎn)糾正旋轉(zhuǎn)移位（骨折遠(yuǎn)端橈偏時(shí)前臂旋后，骨折遠(yuǎn)端尺偏時(shí)前臂旋前，簡(jiǎn)易記法是骨折遠(yuǎn)端移位方向就是大拇指指向）。對(duì)部分旋轉(zhuǎn)難以糾正的病例可用透視下斯氏針定位撬拔復(fù)位（多數(shù)旋轉(zhuǎn)為骨折近端內(nèi)側(cè)在前，遠(yuǎn)折端內(nèi)側(cè)在后）。復(fù)位后極度屈肘位用繃帶固定前臂遠(yuǎn)端防止骨折再移位，醫(yī)務(wù)人員遠(yuǎn)離C型臂并隔離保護(hù)下透視——“零輻射”（見圖6），待復(fù)位滿意后，從內(nèi)外側(cè)經(jīng)皮克氏針固定（見圖7），石膏固定。曲型骨折與伸直型相反，復(fù)位時(shí)反向用力，手術(shù)方法相同，只是在捆扎固定時(shí)肘前有棉墊支撐固定于半屈曲位。4周后去除石膏及克氏針。

圖1 器械擺放位置

圖2 患兒體位

圖3 常規(guī)消毒鋪巾

圖4 對(duì)抗?fàn)恳?/p>

圖5 對(duì)抗?fàn)恳?/p>

1.3 觀察指標(biāo) 記錄所有患兒的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)及術(shù)后情況。所有患兒均獲得隨訪，時(shí)間6～12個(gè)月，平均9個(gè)月，分別于術(shù)后第2天、術(shù)后1個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1年定期行X線片檢查隨訪，記錄患兒的骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況，并評(píng)估患兒的肘關(guān)節(jié)功能。

圖6 “零輻射”

圖7 克氏針固定

肘關(guān)節(jié)功能評(píng)定：依據(jù)Flynn評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]，優(yōu)：肘關(guān)節(jié)屈伸正常，提攜角在10°～15°范圍內(nèi)；良：肘關(guān)節(jié)屈曲受限在5°內(nèi)，提攜角減少或肘內(nèi)翻在0°～5°內(nèi)；一般：肘關(guān)節(jié)屈伸受限在0°～10°，肘內(nèi)翻6°～10°；差：肘關(guān)節(jié)屈伸受限在11°以上，肘內(nèi)翻11°～15°。

并發(fā)癥包括：肘內(nèi)外翻、肘關(guān)節(jié)僵硬、缺血性痙攣、感染及骨化性肌炎等。

2 結(jié)果

50例患兒的手術(shù)過程順利，手術(shù)時(shí)間約30～40 min，平均（35.2±2.4）min；術(shù)中克氏針穿針位置滿意，固定良好，針孔無活動(dòng)性出血；術(shù)后X線片提示：骨折解剖復(fù)位、近解剖復(fù)位分別42例、8例。

隨訪結(jié)果：50例患兒骨折均愈合，愈合時(shí)間為4～5周，平均（4.4±0.2）周。

肘關(guān)節(jié)功能：依據(jù)Flynn結(jié)果，提示：優(yōu)、良、一般、差分別42例、7例、1例、0例，優(yōu)良率為98.0%。

并發(fā)癥發(fā)生情況：50例患兒中，發(fā)現(xiàn)1例肘外翻，無其他并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率為2.0%。

3 討論

肱骨髁上系指肱骨下端內(nèi)外兩髁之上2 cm松質(zhì)骨與堅(jiān)質(zhì)骨交界處。該處前后扁薄而內(nèi)外寬，呈魚尾狀，這是易在此處折斷的原因之一[5]。此外，肱骨下端向前傾斜，偏離肱骨干長(zhǎng)軸成25°～40°的前傾角，這也與該處易發(fā)生斷裂有密切關(guān)系[6]。肱骨髁上骨折以小兒最多見，好發(fā)年齡為5～12歲。通常的治療方法包括傳統(tǒng)的手法復(fù)位小夾板或石膏外固定，以及手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定。單純手法復(fù)位容易再移位，骨折畸形愈合容易產(chǎn)生肘內(nèi)翻及肘外翻畸形；手術(shù)切開復(fù)位遺留瘢痕，容易產(chǎn)生關(guān)節(jié)粘連，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減小。透視下手法復(fù)位同時(shí)經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定，克服了手法復(fù)位石膏外固定容易移位的不足，同時(shí)解決了手術(shù)切開治療遺留瘢痕、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等問題，只遺留細(xì)小的針眼瘢痕，可早期活動(dòng)關(guān)節(jié)，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，不易并發(fā)肘內(nèi)、外翻畸形。所以閉合復(fù)位、經(jīng)皮克氏針固定是目前國(guó)內(nèi)外首選的治療方法，但水平參差不齊，其主要問題在于：①C臂機(jī)透視下醫(yī)務(wù)人員暴露于X射線的危害；②Ⅲ度及以上移位骨折復(fù)位困難，術(shù)中骨折復(fù)位后固定透視困難，復(fù)位成功率低。因此如何降低上述問題的發(fā)生，提高小兒肱骨髁上骨折的治療效果已成為目前骨科人員研究的重點(diǎn)?！傲爿椛洹笔窃谑中g(shù)前，通過使用臨時(shí)捆扎固定技術(shù)、患肢直接放于C臂機(jī)上透視、患兒鉛衣防輻射保護(hù)頸胸腹及性腺、經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)等，使醫(yī)務(wù)人員在無輻射下手術(shù)。在本次研究研究中，筆者通過采用“零輻射“改良閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針治療小兒肱骨髁上骨折，保證手術(shù)過程的順利進(jìn)行，術(shù)后骨折復(fù)位位置較佳，且隨訪發(fā)現(xiàn)患兒的肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。與傳統(tǒng)的手術(shù)相比，肘內(nèi)外翻等并發(fā)癥發(fā)生率較低，臨床療效好[7]。另外，采用“零輻射“改良閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針治療小兒肱骨髁上骨折從根本上解決了以上問題：①醫(yī)務(wù)人員可以從手術(shù)開始至手術(shù)結(jié)束不受射線威脅；②采用三維手法整復(fù)，Ⅲ度及以上骨折復(fù)位成功率可達(dá)90%以上。

綜上所述，采用“零輻射“ 閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療小兒肱骨髁上骨折，具有治療效果明顯、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、骨折愈合快、醫(yī)務(wù)人員免除射線危害等眾多優(yōu)點(diǎn)，是治療小兒肱骨髁上骨折的首選的安全治療方法，可在臨床推廣應(yīng)用。