張恩俊　楊丹丹　趙建榮

【中圖分類號】R379.9 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）06--01

1 臨床資料

患者，男，45歲，水電工人，云南人。因“反復(fù)發(fā)熱2月余”于7月1日入院。患者于4月16日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，畏寒不明顯，晚夜間發(fā)熱為主，每天一個熱峰，體溫37-40攝氏度左右，自服布洛芬后體溫可下降至正常，盜汗不明顯，感納差、乏力，無頭痛、皮疹，無咽痛、流涕及鼻塞，無咯血、膿痰，無胸悶、胸痛、心悸，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸“頭孢地嗪、左氧氟沙星”后病情無好轉(zhuǎn)，仍有間斷發(fā)熱，伴隨癥狀同前。為進(jìn)一步診治入院?；颊咦云鸩砭?、飲食、睡眠欠佳，大小便正常，體重下降3Kg。T：39.6℃，R：22次/分，P：94次/分，Bp：120/80mmHg，SPO2：96%，Wt：65kg，神志清楚，淺表淋巴結(jié)未及腫大，口唇無發(fā)紺，無頸靜脈顯露，雙側(cè)呼吸動度均等，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率94次/分，律齊，無心包摩擦音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，墨菲氏征（-），肝區(qū)、雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音（-），雙下肢不腫?；颊邿o高血壓、糖尿病、冠心病史，否認(rèn)結(jié)核、肝炎、傷寒等傳染病史及接觸史，否認(rèn)食物藥物過敏史。生于云南省宣威市，否認(rèn)國外及傳染病流行區(qū)旅居史。

2 輔助檢查

血常規(guī)：WBC2.4X10^9/L，NEUT%69.2%，EOS%0.4%，Hb114g/L，PLT100X10^9/L。（2）尿常規(guī)（-），大便常規(guī)+OB（-），大、小便培養(yǎng)（-）。肝腎功能：TBIL18.2umol/L，ALT25u/L，AST26u/L，ALB30.6g/L，BUN2.3mmol/L，CRe73umol/L，UA251mmol/L。凝血功能：D-D陽性，APTT48.2s，余未見異常。ESR39mm/H，CRp 58.05mg/L，PCT0.77ng/ml，G-test<10pg/ml，CMV-IgM（-），TOX-IgG/IgM（-），TB-IgG（-），血TB-DNA<500iu/ml， EBV-DNA<500iu/ml，肥達(dá)外斐實驗（-），呼吸道病原體九項IgM（-）。血培養(yǎng)三次（-），血涂片瘧原蟲、微絲蚴（-）。Lac1.1mmol/L，ANA（-）。腫瘤標(biāo)志物未見異常。骨髓涂片未見細(xì)菌、真菌、抗酸桿菌、隱球菌，增生活躍骨髓象，缺乏特征性組織形態(tài)改變，NAP積分126分。腹部B超提示膽囊壁稍厚，肝、脾、胰臟、雙腎、輸尿管未見明顯異常。心臟B超提示左右心房、室、瓣膜未見異常，左心舒、縮功能正常。ECG提示竇性心動過速。胸、腹部CT提示右肺尖小鈣化點，左肺下葉后基底段條索，肝S2、3段囊腫可能，膽囊結(jié)石可能，脾大，腹膜后稍增大淋巴結(jié)影。

治療上入院予頭孢唑肟鈉抗感染治療，骨髓組織病理學(xué)回報查見組織胞漿菌孢子，診斷播散型組織胞漿菌病。加用氟康唑抗0.6/日（首劑加倍）后患者體溫高峰無下降，仍間有40攝氏度高熱，將氟康唑更換為兩性霉素B脂質(zhì)體逐漸加量至100mg/日靜脈輸液治療，給藥前予地塞米松2mg入壺，聯(lián)合氟胞嘧啶4.0/日，5天后患者未再出現(xiàn)發(fā)熱?；颊叱鲈汉笪丛侔l(fā)熱。22天后停用兩性霉素B脂質(zhì)體（累計用量1.75g），改為伊曲康唑膠囊0.4/日+氟胞嘧啶4.0/日治療，計劃總體療程8-12周。患者在抗真菌治療2周后復(fù)查腎功能提示BUN7.4mmol/L，CRe149umol/L，UA374umol/L，胱抑素C1.82mg/L，予兩性霉素B脂質(zhì)體減量至60mg/日，腎衰寧膠囊4.2/日治療后腎功能恢復(fù)正常。

3 討論

本病由莢膜組織胞漿菌感染引起，PAS染色巨噬細(xì)胞內(nèi)可見酵母樣細(xì)胞聚集（圖1），組織胞漿菌病在美國西部和拉丁美洲流行，既往認(rèn)為該病在我國為輸入性感染，隨著醫(yī)療水平改善，越來越多本土感染病例報道。通過文獻(xiàn)檢索，發(fā)現(xiàn)中國報道的300例有較為完整資料組織胞漿菌病患者中178 例明確為本土感染，75%病例發(fā)生在長江流域的9個省市，云南為發(fā)病最多5省市之一[1-2]。溫暖、潮濕、含氮量高的土壤是組織胞漿菌偏愛的生長環(huán)境。在流行區(qū)域含有蝙蝠及鳥類腐爛糞便的土壤中?？砂l(fā)現(xiàn)組織胞漿菌，但新鮮糞便中很少檢出該菌。雞舍、鳥巢、蝙蝠聚集的洞穴均被證實有該菌存在。我國于1955年首次在廣州發(fā)現(xiàn)經(jīng)培養(yǎng)證實的組織胞漿菌患者，該患者為歸國華僑。廣西80年代報道了數(shù)例患者，但其后均又被證實為青霉菌感染。與國外流行地不同，中國尚無急性肺組織胞漿菌病的報道，可能自愈性輕流感樣癥狀，認(rèn)識和缺乏生態(tài)學(xué)調(diào)查。另外該菌在真菌培養(yǎng)基上生長緩慢，組織培養(yǎng)需4-5周才能生長，中國報道的病例大多通過病例檢查診斷。雖然美國感染病學(xué)會認(rèn)為通過病例形態(tài)足以診斷組織胞漿菌病，但病理切片中青霉菌、組織胞漿菌、和黑熱病有類似特征，都變現(xiàn)為胞內(nèi)寄生菌，武大中南醫(yī)院12例病例診斷為黑熱病患者進(jìn)行復(fù)檢其中11例經(jīng)過培養(yǎng)證實為組織胞漿菌。組織胞漿菌感染性極強(qiáng)，需要生物安全3級實驗室中操作，在美國俄亥俄州和密西西比河區(qū)域80%的成年人感染該病[3]。

組織胞漿菌，為雙相真菌，在組織中呈酵母型，在室溫和泥土中呈菌絲型。主要侵犯單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)或引起肺部病變的深部真菌病，有時也可由血行播散而侵犯全省各組織或器官。骨髓檢查見病原體，考慮真菌感染，需鑒別的病原體有：利什曼原蟲、弓形蟲、組織胞漿菌、馬爾尼非青霉菌、隱球菌。利什曼原蟲圖片應(yīng)見到動基體，動基體位于細(xì)胞邊緣、與細(xì)胞核平行、呈臘腸樣，瑞氏染色藍(lán)色；弓形蟲呈長形、兩端尖細(xì)、細(xì)胞核位于中央。組織胞漿菌系出芽型生長，芽體和母體相連處較細(xì)，與其他出芽型生殖如馬拉色菌子代窄徑出芽不同。孢子邊緣不光滑，局部有突起，菌體形態(tài)較規(guī)則，周圍可伴空暈，由細(xì)胞壁固縮而成，糖原染色陽性；青霉菌在骨髓涂片中呈團(tuán)集簇分布，吞噬細(xì)胞外成臘腸樣改變，多有橫格，隱球菌暈莢膜與菌體厚度相等，鏡下見暈圈較大，周圍有多發(fā)莢膜抗原。

組織胞漿菌和青霉菌均為雙相真菌，在25攝氏度時呈真菌相（圖2），37攝氏度時呈酵母相，培養(yǎng)生長影響因素較多，國外報道30多天才有微弱生長。其他診斷方法：（1）抗體延遲2-6w；（2）抗原24-48h出現(xiàn)，尿、腦脊液、血液中均可檢出，器官移植患者中尿抗原靈敏度可達(dá)93%；（3）環(huán)介導(dǎo)等溫擴(kuò)增法 PCR-DNA 100%。

組織胞漿菌病指任何培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)莢膜組織胞漿菌陽性，或組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)與莢膜組織胞漿菌病一致。如果患者只有1個部位受累，缺乏系統(tǒng)性受累的癥狀（發(fā)熱、體重下降、肝脾腫大、血細(xì)胞減少等）即定義為局灶性組織胞漿菌病。從血液、骨髓證實存在該菌或從1個臟器證實有莢膜組織胞漿菌并有系統(tǒng)性主訴，或從2個非污染部位證實存在該真菌即考慮為播散性組織胞漿菌病[4]。

治療（IDSA）中重度，LAMB 3mg/Kg/d 1-2w 伊曲康唑0.2 tid 3d 0.2 Bid 12M輕中度，伊曲康唑0.2 tid 3d 0.2 Bid 12M免疫抑制或正規(guī)治療復(fù)發(fā)者，伊曲康唑0.2 Qd 終生局灶性組織胞漿菌病，80%手術(shù)切除，無抗真菌治療，近20%切除后抗真菌治療，均無復(fù)發(fā)。無癥狀肺結(jié)節(jié)、培養(yǎng)陰性者不建議抗真菌治療。以發(fā)熱、肝脾及淋巴結(jié)腫大為主要癥狀的疾病臨床較為多見。病程長短在鑒別診斷上的價值很大，在此基礎(chǔ)上，進(jìn)行相應(yīng)檢查，特別是創(chuàng)傷性檢查（淋巴結(jié)等的活檢）對疾病確診至關(guān)重要，目前趨于廣泛應(yīng)用的PET/CT雖然可能有幫助于疾病性質(zhì)判斷，但仍無法替代組織病理學(xué)檢查[5]。

本例病人發(fā)熱2月余，且疾病不斷進(jìn)展，持續(xù)發(fā)熱，病情發(fā)展為惡性疾病表現(xiàn)，以致多次就診。導(dǎo)致本例診斷的突破性證據(jù)是骨髓形態(tài)學(xué)專家的經(jīng)驗。在他們的幫助下將疾病診斷方向明確為真菌感染，最終明確為莢膜組織胞漿菌。侵襲性真菌的診斷依據(jù)是組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)特征性病原體，但某些菌種鑒定仍需培養(yǎng)結(jié)果證實，而且需要延長培養(yǎng)時間導(dǎo)致本例初期診斷困難的主要原因是莢膜組織胞漿菌病在我國是少見病，散發(fā)為主，臨床醫(yī)生認(rèn)識不足。提示我們在人口流動、與自然界不斷深入接觸的背景下，某些過去認(rèn)為罕見的感染性疾病還需要不斷提高認(rèn)知能力。

參考文獻(xiàn)

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