王曉明

【中圖分類號(hào)】R445.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）06--01

隨著螺旋CT的掃描速度和后處理功能的不斷提高，其在泌尿系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，可以用無(wú)創(chuàng)的方法探討病理生理狀態(tài)下泌尿系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)與功能上的改變。本文對(duì)我院自2015年7月～2017年12月期間所做的40例多平面重建、曲面重建及容積重建的泌尿系統(tǒng)疾病進(jìn)行分析，探討螺旋CT的多平面重建、曲面重建及容積重建在泌尿系統(tǒng)疾病中的診斷價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 本組40例，男23例，女17例，年齡2歲～68歲，平均41.3歲。所有病例均經(jīng)臨床或病理證實(shí)，其中輸尿管結(jié)石10例，輸尿管癌2例（均為移行細(xì)胞癌），膀胱癌侵犯輸尿管下端2例（1例為移行細(xì)胞癌，1例為高分化鱗癌），輸尿管良性狹窄6例（其中5例為單純性狹窄、1例為迷走血管壓迫性狹窄），先天性巨輸尿管1例，下腔靜脈后輸尿管1例，重復(fù)腎盂輸尿管2例。腎臟病變16例，其中腎癌9例，血管平滑肌瘤1例，腎結(jié)核3例，多囊腎1例，腎炎2例。

1.2 螺旋CT掃描技術(shù) 采用飛利浦128排256層螺旋CT機(jī)。掃描范圍自腎上極至恥骨聯(lián)合水平，病人取仰臥位。增強(qiáng)掃描的患者自病人肘靜脈注射非離子型碘對(duì)比劑優(yōu)維顯，成人劑量為100ml，兒童劑量為1～1.5ml/kg，采用高壓注射器，注射速率為2.5～3ml/s。通常在開始注射對(duì)比劑2～5min后進(jìn)行掃描，令病人屏氣，掃描參數(shù)取：120KV，200mAs，層厚為5mm，螺距1.725， 360°/s。根據(jù)尿路顯影情況可加做延遲掃描，最長(zhǎng)可延長(zhǎng)至90min。

1.3 圖像后處理 將原始數(shù)據(jù)重建為層厚1.2mm，間隔0.5mm，然后將圖像傳送至獨(dú)立工作站，在充分觀察和分析原始圖像后，進(jìn)行多平面重建、曲面重建及容積重建，并選擇合適的窗寬、窗位，從而獲得滿意的軸位、矢狀位、冠狀位或任意角度的泌尿系圖像。

2 結(jié)果

2.1 輸尿管結(jié)石 CT平掃及增強(qiáng)在多平面重建、曲面重建及容積重建的圖像上，10例結(jié)石均能被發(fā)現(xiàn)，其中4例位于上段，3例位于中段，3例位于下段，均可見結(jié)石上方輸尿管及腎盂有不同程度擴(kuò)張，充盈對(duì)比劑，顯影良好，結(jié)石呈密度較對(duì)比劑更高的位于輸尿管中的充盈缺損，形態(tài)不規(guī)則。

2..2 輸尿管腫瘤 本組2例輸尿管癌病例中，多平面重建、曲面重建圖像上除顯示管腔變窄外，還可顯示局部輸尿管壁不均勻性增厚。曲面重建圖像上可見輸尿管突然被軟組織腫塊中斷，腫塊有中等程度強(qiáng)化，其上方輸尿管不同程度擴(kuò)張并充盈尿液呈低密度，管壁薄而均勻。

2.3 膀胱癌累及輸尿管下端 2例均表現(xiàn)為輸尿管開口周圍膀胱壁不均勻增厚，向腔內(nèi)有不規(guī)則突起，受累輸尿管梗阻呈中度擴(kuò)張。其中1例為膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)，示輸尿管遠(yuǎn)端梗阻，另1例為單側(cè)輸尿管侵犯，示不規(guī)則充盈缺損延伸至輸尿管遠(yuǎn)端。

2.4 輸尿管良性狹窄 6例單純性狹窄病例， 于多平面重建、曲面重建及容積重建圖像上均表現(xiàn)為腎盂輸尿管不同程度擴(kuò)張，狹窄部位管腔逐漸變細(xì)，呈鳥嘴狀或鼠尾狀，狹窄處管壁無(wú)明顯增厚，局部無(wú)腫塊等異常。多平面重建、曲面重建圖像可見雙側(cè)腎盂擴(kuò)張積水，并見有壓跡，邊緣光滑。

2.5 先天性異常 先天性巨輸尿管2例， 多平面重建圖像可顯示擴(kuò)張迂曲的輸尿管全程，呈腸管狀，其中1例2歲患兒輸尿管直徑達(dá)5mm。下腔靜脈后輸尿管1例，螺旋CT曲面重建圖像可顯示其典型的“S”形表現(xiàn)，并可從不同方位清晰顯示輸尿管狹窄段形態(tài)、走行及其與下腔靜脈的解剖關(guān)系，2例重復(fù)腎輸尿管畸形患者多平面重建、曲面重建圖像可清楚顯示患腎體積增大，上位腎位于內(nèi)上部，下位腎受壓移位，多因擴(kuò)張積水而表現(xiàn)為囊性低密度區(qū)。

2.6 腎臟病變16例，其中腎癌9例，血管平滑肌瘤1例，腎結(jié)核3例，多囊腎1例，腎炎2例。多平面重建、曲面重建可全面觀察病變的范圍及與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，動(dòng)脈期掃描可顯示患腎和腫瘤動(dòng)脈供血血管。

2.7 256層螺旋CT的多平面重建及容積重建在本組泌尿系統(tǒng)疾病診斷中診斷符合率為100%。而靜脈腎盂造影在本組泌尿系統(tǒng)疾病診斷中診斷符合率為65%，14例診斷不明確。

3 討論

3.1 非增強(qiáng)螺旋CT掃描近年來(lái)被認(rèn)為是診斷腎臟及輸尿管結(jié)石的首選方法。而在非增強(qiáng)螺旋CT掃描后進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描則被視為評(píng)價(jià)腎臟腫塊及其他腎實(shí)質(zhì)異常最理想的影像檢查方法。近年來(lái)，利用螺旋CT來(lái)評(píng)價(jià)腎集合系統(tǒng)及輸尿管，并提出螺旋CT泌尿系成像的概念及原理，其方法是經(jīng)周圍靜脈注入造影劑，通過腎臟的分泌功能使得腎盞、腎盂、輸尿管及膀胱充盈，利用螺旋CT對(duì)受檢部位進(jìn)行連續(xù)的薄層容積掃描，將獲得的原始圖像經(jīng)計(jì)算機(jī)處理后，進(jìn)行三維重建，從而獲得包括腎盞、腎盂、輸尿管及膀胱在內(nèi)的整個(gè)泌尿系圖像的成像技術(shù)。螺旋CT泌尿系成像局限于腎臟有分泌和排泄功能的尿路成像，而對(duì)于用螺旋CT重建圖像顯示患側(cè)腎臟無(wú)分泌功能的尿路且很少有所涉及。所討論的本組40例病人中，有6例的患側(cè)腎盂、輸尿管未見造影劑充盈，但均通過螺旋CT重建圖像很好地顯示了輸尿管擴(kuò)張，及其病變部位、范圍和其與周圍組織的關(guān)系。

3.2 由于腎盂、輸尿管本身及其病變的發(fā)生多是縱向的，因此僅僅靠CT軸位圖像很難得到良好直觀的顯示。首先進(jìn)行螺旋CT容積掃描，然后將獲得的原始圖像在縮小層厚及間隔后，送至獨(dú)立工作站行后處理，進(jìn)行圖像重建。螺旋CT由于掃描速度快，可以在患者一次屏氣過程中完成整個(gè)范圍的掃描，從而減少了運(yùn)動(dòng)偽影，提高了圖像質(zhì)量，又因其能夠進(jìn)行大范圍、薄層容積掃描以及強(qiáng)大的計(jì)算機(jī)后處理功能，所以能夠獲得高質(zhì)量的重建圖像。目前，最常用的重建技術(shù)有多層面容積重建、多層面重建和曲面重建。多層面容積重建是在橫軸位像上畫出定位線，沿某一平面將原始容積數(shù)據(jù)中選取的三維層塊進(jìn)行投影，顯示定位線所界定的切面像，如冠狀位、矢狀位或任意切面，將三維解剖以二維圖像從不同角度反映出來(lái)，從而能較好地顯示復(fù)雜的解剖關(guān)系。多層面容積重建是在橫斷面圖像上按要求任意畫線，沿該線將橫斷面上二維體積元厚層面重組，即可獲得該平面的二維重建圖像。曲面重建為多層面容積重建的延伸和發(fā)展，即在多層面容積重建基礎(chǔ)上，沿感興趣器官畫一條曲線，將沿曲線的體積元資料進(jìn)行重組，便可獲得曲面重建圖像，它可將扭曲的結(jié)構(gòu)伸展拉直，展示在同一平面上，其圖像質(zhì)量極大地依賴于操作者畫線的準(zhǔn)確性。容積重建是按表面數(shù)學(xué)模式進(jìn)行計(jì)算處理，將超過預(yù)設(shè)的CT閾值的相鄰像素連接而重組成圖像，其空間立體感強(qiáng)，解剖關(guān)系清晰，有利于病灶的定位，但存在容積資料丟失較多、細(xì)節(jié)不夠、且受閾值選擇影像較大的缺點(diǎn)，閾值高易造成管腔狹窄的假象、分支結(jié)構(gòu)顯示少和不能顯示，閾值低則邊緣模糊[1]。對(duì)于腎盂輸尿管已有明顯造影劑充盈的病例，進(jìn)行多層面容積重建處理，可很好地顯示擴(kuò)張輸尿管和病變情況，對(duì)于腎功能降低的患者，可適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行延遲掃描，使輸尿管有可能會(huì)更好地充盈造影劑。而對(duì)于腎盂輸尿管無(wú)造影劑充盈的病例，則可利用曲面重建顯示擴(kuò)張輸尿管的全程和病變情況。

3.3 高質(zhì)量螺旋CT重建圖像的獲得與檢查前準(zhǔn)備、掃描范圍、掃描條件、造影劑量及重建參數(shù)密切相關(guān)。于掃描前10～15min給病人肌注10mg 654-2，盡量避免由于輸尿管收縮所致假性狹窄。掃描范圍自腎臟上極至恥骨聯(lián)合。掃描條件應(yīng)根據(jù)不同螺旋CT的機(jī)型而定，其目的是保證在病人一次屏氣的時(shí)間內(nèi)掃描完整個(gè)范圍的前提下，可適當(dāng)縮小掃描層厚、進(jìn)床速度等參數(shù)，以提高圖像質(zhì)量，但并不是越小越好，因?yàn)檫€應(yīng)該考慮對(duì)病人的射線輻射量和CT管球的耗損。為避免圖像信息過多造成機(jī)器運(yùn)算速度慢、重建時(shí)間過長(zhǎng)等問題，重建層厚和重建間隔也并不需要減小到最小。在開始注射造影劑后2～5min進(jìn)行掃描，然后通過掃描圖像決定何時(shí)進(jìn)行延遲掃描，而對(duì)于患側(cè)腎盂輸尿管無(wú)造影劑充盈的則不需要延遲掃描。充分利用和認(rèn)真分析螺旋CT原始圖像極為重要，在此基礎(chǔ)上才能對(duì)后處理工作站上的重建圖像給予準(zhǔn)確的判斷，為臨床提供一系列立體的多方位、多角度重建圖像，充分反映病變的部位、大小、形態(tài)，以獲得更多的診斷信息，幫助臨床醫(yī)師制定治療方案和手術(shù)計(jì)劃。

3.4 由于許多腎盂、輸尿管的病變都會(huì)使腎功能受損，因而靜脈腎盂造影對(duì)于病變的檢出率特別是正確診斷率較低。螺旋CT曲面重建和多層面重建像由于其高的密度分辨力，并可去掉腸腔、骨骼和其它軟組織所造成的偽影，從而使尿路成像更加清晰。同時(shí)對(duì)于腎功能受損嚴(yán)重、患側(cè)腎盂輸尿管未顯影的病例，可以借助多層面重建圖像，了解病變位置及原因。本組40例曲面重建、多層面重建及容積重建圖像允許從不同方位和角度整體觀察輸尿管病變，可以立體地反映出病變的大小、范圍以及與周圍組織的關(guān)系，達(dá)到更準(zhǔn)確定位和定性的目的。通過了解輸尿管病變的衰減和強(qiáng)化特點(diǎn)可以對(duì)輸尿管腫瘤與其它引起輸尿管狹窄或充盈缺損的病變進(jìn)行鑒別，為病變的定性診斷也起到很重要的輔助作用。另外， 曲面重建和多層面重建可以更好地顯示病變的縱向范圍，特別是可以顯示病變的遠(yuǎn)側(cè)端，也可以顯示多源發(fā)和多中心性病變，從而克服了靜脈腎盂造影檢查在無(wú)功能腎或梗阻性疾病的限度。

綜上所述，螺旋CT曲面重建、多層面重建及容積重建的能可靠地顯示輸尿管擴(kuò)張性疾病的原因和病變范圍、大小、形態(tài)，可同時(shí)顯示腎臟和膀胱病變，也可觀察腎臟的分泌和排泄功能，且操作簡(jiǎn)單、掃描時(shí)間短，是一種無(wú)創(chuàng)傷性檢查，尤其是在患側(cè)腎臟功能明顯受損的患者具有獨(dú)特的優(yōu)越性，值得進(jìn)一步研究和推廣應(yīng)用。256層螺旋CT技術(shù)是醫(yī)學(xué)影像最新發(fā)展的成果，采集速度快，Z軸覆蓋廣，在評(píng)價(jià)泌尿系統(tǒng)疾病方面具有相當(dāng)大的優(yōu)勢(shì)，單項(xiàng)檢查就可用來(lái)對(duì)腎臟及輸尿管病變進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)及制定術(shù)前計(jì)劃，而常規(guī)的診斷技術(shù)如靜脈腎盂造影、血管造影等檢查步驟幾乎可以省去。優(yōu)勢(shì)包括：掃描速度快，掃描間隔短，注射造影劑可以對(duì)腎臟實(shí)質(zhì)進(jìn)行多期掃描，分別用以評(píng)價(jià)腎動(dòng)脈，靜脈，腎實(shí)質(zhì)及集合系統(tǒng)。集合系統(tǒng)容積重建可避免常規(guī)靜脈腎盂造影。

參考文獻(xiàn)

周康榮.螺旋CT[M].上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1998.12-27.