秦琨 祝旭 張東坡 王琳丹

根據(jù)Vertucci[1]提出的根管構(gòu)型分類(lèi)法，Ⅴ型根管是1 個(gè)根管在根管的中下段分為2根管，然后分別開(kāi)口于根尖(1-2型)。下頜前磨牙大多是單根管, 因此牙髓治療時(shí)易忽略雙根管的存在, 再加上傳統(tǒng)X線(xiàn)片是頰舌向投照的二維圖像, 有一定的局限性。以往的研究表明在下頜前磨牙的多根管系統(tǒng)中，Ⅴ型根管的發(fā)生率最高。本研究通過(guò)CBCT分析研究下頜前磨牙Ⅴ型根管形態(tài)特征。

1 材料與方法

1.1 病例選擇

選取2014-12～2016-09因種植牙，復(fù)雜阻生齒拔除來(lái)我院就診并拍攝CBCT的148 例患者的掃描圖像，其中包含288 顆下頜第一前磨牙和218 顆下頜第二前磨牙。148 例患者中，男性66 例，女性82 例，均為漢族，祖籍均為京津冀地區(qū)，年齡15～70 歲。要求選取的牙齒必須符合下面6 個(gè)條件：①下頜前磨牙無(wú)任何牙體齲壞和牙體缺損；②沒(méi)有任何形式的充填體以及修復(fù)體；③無(wú)根尖周組織的病變；④從未進(jìn)行過(guò)根管治療；⑤無(wú)牙根內(nèi)、外吸收及根管鈣化等改變；⑥CBCT影像清晰，無(wú)干擾影像。

1.2 研究方法

患者站立位，上下前牙咬于定位槽內(nèi)，眶耳平面和中線(xiàn)與定位線(xiàn)重合，所有圖像使用ORTHOPHOS XG 3D CBCT(Sirona, 德國(guó))進(jìn)行掃描。掃描視野：180 mm×180 mm。掃描條件：球管電流8 mA，球管電壓64 kV。曝光時(shí)間14 s。數(shù)據(jù)經(jīng)設(shè)備自帶圖像處理軟件GALAXIS/GALIEOS Implant Viewer處理，形成橫斷面、冠狀面、矢狀面和三維重建圖像。圖像的重建層厚為2 mm，層間距為2 mm。根據(jù)文獻(xiàn)[1]提出的根管構(gòu)型分類(lèi)法，在288 顆下頜第一前磨牙和218 顆下頜第二前磨牙中篩選出具有V型根管的下頜前磨牙，計(jì)算發(fā)現(xiàn)率，研究牙根和根管形態(tài)，根管分歧的位置，并分析根管系統(tǒng)的對(duì)稱(chēng)性。

1.3 影像閱讀

一名資深口腔醫(yī)師和一名影像學(xué)主管技師各自獨(dú)立完成。用水平位影像對(duì)下頜前磨牙的牙根及根管的數(shù)目進(jìn)行觀察，用冠狀位(近遠(yuǎn)中)，矢狀位(頰舌向)和三維重建影像對(duì)根管的解剖形態(tài)進(jìn)行觀察，再根據(jù)文獻(xiàn)[1]根管形態(tài)分類(lèi)方法診斷出V型根管的牙齒。當(dāng)口腔醫(yī)師和影像技師閱片結(jié)果不一致時(shí)，請(qǐng)一名副主任醫(yī)師再次閱片并確定結(jié)果。

2 結(jié) 果

288 顆下頜第一前磨牙中V型42 顆，占14.58%(圖 1)。218 顆下頜第二前磨牙中V型4 顆，占1.83%(圖 2)。

圖 1 下頜第一前磨牙的V型根管

圖 2 下頜第二前磨牙的V型根管

Fig 2 Vertucci type Ⅴ canal configuration in a mandibular second premolar

2.1 牙根數(shù)目及形態(tài)，根管形態(tài)

46 顆V型根管的下頜前磨牙中單根牙45 顆，雙根牙1 顆，雙根牙為近遠(yuǎn)中雙根(圖 3A)，發(fā)生于下頜第一前磨牙。對(duì)應(yīng)根管45 顆為頰舌向雙根管，僅有1 顆為近遠(yuǎn)中向雙根管(圖 3B)。牙根形態(tài)從橫斷面看，在牙頸部多呈長(zhǎng)圓形或卵圓形，根中部多呈長(zhǎng)圓形，根尖部呈長(zhǎng)圓形(圖 1)。46 顆V型根管下頜前磨牙中有根面溝36 顆，占78.26%，其中發(fā)生在下頜第一前磨牙者35 顆，僅有一顆下頜第二前磨牙有根面溝的存在。根面溝多發(fā)生在近中面偏舌側(cè)，少數(shù)發(fā)生在近中面(圖 4)。46顆牙齒的根管分歧發(fā)生于根中1/3，占91.30%，其余4 顆發(fā)生于根尖1/3。

圖 3 V型根管(近遠(yuǎn)中向雙根雙根管)

2.2 對(duì)稱(chēng)性

有18 顆下頜前磨牙出現(xiàn)左右兩側(cè)根管構(gòu)型對(duì)稱(chēng)性分布，占39.13%。其余28 顆下頜前磨牙與對(duì)側(cè)牙齒根管構(gòu)型不對(duì)稱(chēng)，對(duì)側(cè)牙齒大多數(shù)為Ⅰ型根管，其余為Ⅱ型1 顆，Ⅲ型1 顆，雙根三根管1 顆。

圖 4 根管對(duì)稱(chēng)性

3 討 論

288 顆下頜第一前磨牙中Ⅴ型42 顆，占14.58%。218 顆下頜第二前磨牙中V型4 顆，占1.83%。在下頜前磨牙的多根管系統(tǒng)中，Ⅴ型根管的發(fā)生率最高(具體情況詳見(jiàn)另外研究報(bào)道)。Yu等[2]利用CBCT 影像觀察了中國(guó)西南地區(qū)人口中下頜前磨牙的根管形態(tài)，結(jié)果顯示174 顆單根下頜第一前磨牙中Ⅴ型17 顆,占9.8%, 178 顆下頜第二前磨牙中Ⅴ型3 顆,占1.7%。Ⅴ型根管的發(fā)生率在多根管系統(tǒng)中是最高的。戴德華等[3]利用CBCT的研究也指出在下頜第一前磨牙根管構(gòu)型中，除去最為常見(jiàn)的Ⅰ型根管，Ⅴ型根管的檢出率最高，為9.7%。林正梅等[4]等用離體牙透明標(biāo)本法研究363 顆下頜第一前磨牙，結(jié)果顯示Ⅰ型和Ⅴ型檢出率較高，分別為65.56%和24.52%。喻潔等[5]利用CBCT研究了瀘州地區(qū)下頜第一前磨牙根管系統(tǒng)，指出多根管的發(fā)生以Ⅴ型為主，發(fā)生率為8.03%。Llena等[6]在西班牙人口中的研究也指出下頜前磨牙根管構(gòu)型發(fā)生率最高的是Ⅰ型，其次就是Ⅴ型。綜上，Ⅴ型根管的發(fā)生率的文獻(xiàn)報(bào)道不盡相同，但基本在5%～25%范圍內(nèi)，而且Ⅴ型根管的發(fā)生率在下頜前磨牙多根管系統(tǒng)中是最高的。但是也有不同報(bào)道，廖騫等[7]用CBCT研究了20 顆離體非單根管下頜第一前磨牙，發(fā)現(xiàn)Ⅴ型占5.0%，C 形占45.0%、C形發(fā)生率最高。文獻(xiàn)報(bào)道的差別應(yīng)該是由樣本含量，研究方法，地域差別造成的[2，8-9]。

在46 例Ⅴ型根管中，根管分歧都發(fā)生在根管的根中或根尖1/3處，且根中1/3居多，占91.30%。這一結(jié)果和其國(guó)內(nèi)外他學(xué)者的研究結(jié)果一致[2-3，6，10]。46 例Ⅴ型根管中有45 例在根尖或根中1/3處分為頰舌兩根管，而且一般頰側(cè)根管較舌側(cè)根管粗大。也有學(xué)者[2]研究發(fā)現(xiàn)，部分V類(lèi)根管的舌側(cè)根管通常以較大角度離開(kāi)主根管，有時(shí)接近直角。這類(lèi)牙齒多數(shù)還有一個(gè)特點(diǎn)就是多數(shù)有根面溝的存在。在46 顆下頜前磨牙中有根面溝36 顆，占78.26%。而且根面溝大多數(shù)位于近中面偏舌側(cè)，少數(shù)位于近中面。岳保利等[11]報(bào)道了在106 個(gè)下頜第一前磨牙中，牙根近中面內(nèi)陷(根面溝)有9 個(gè)，占8.49%，下頜第二前磨牙未見(jiàn)根面溝。崔愷等[12]的研究也指出下頜第一前磨牙的根面溝發(fā)生率較高(22%)，且此類(lèi)型的下頜第一前磨牙常有雙根管, 主要是V型。下頜第二前磨牙也有根面溝發(fā)生(5%)。不同之處是有根面溝的下頜第一前磨牙雙根管發(fā)生率高，而下頜第二前磨牙則無(wú)此現(xiàn)象。本研究中有根面溝的36 顆下頜前磨牙中第一前磨牙35 顆，第二前磨牙1 顆。根面溝并未完全發(fā)生于下頜第一前磨牙，但是由于僅發(fā)現(xiàn)了1 顆有根面溝的具有V型根管的下頜第二前磨牙，還不好推斷根面溝和下頜第二前磨牙多根管之間的關(guān)系。廖騫等[7]在下頜第一前磨牙非單根管系統(tǒng)的形態(tài)學(xué)研究中指出多根管根面溝發(fā)生率高達(dá)95%, 好發(fā)于近中舌側(cè)、舌側(cè)。方溢云等[13]也報(bào)告在廣東珠三角地區(qū)人下頜第一前磨牙下牙根表面存在凹陷者占68.32%, 即大部分下頜第一前磨牙存在根面凹陷。他們同時(shí)指出根面凹陷發(fā)生率高可能和珠三角地區(qū)人下頜第一前磨牙雙根管, 三根管發(fā)生率較高有關(guān)。楊正艷等[14]在研究重慶地區(qū)人群下頜前牙根管形態(tài)時(shí)也指出下前牙較高的雙根管發(fā)生率可能與其根面存在凹陷的特殊解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。綜上，下頜前磨牙雙根管的發(fā)生率和根面溝的存在有關(guān)，但是兩者的關(guān)系究竟如何，根面溝為何好發(fā)于牙根近中面，根面溝如何導(dǎo)致雙根管的發(fā)生，都是應(yīng)該進(jìn)一步研究的問(wèn)題。

雖然大多數(shù)型V根管是在根管中下1/3處分成頰舌向兩根管，但是也有很少數(shù)分成近遠(yuǎn)中向兩根管。本研究中也發(fā)現(xiàn)了1 例這樣的V型根管，而且是雙根，如圖 3所示。戴德華等[3]也發(fā)現(xiàn)1 例類(lèi)似病例，雙根雙根管(近遠(yuǎn)中向)，也納入了V類(lèi)根管。但不管是頰舌向，還是近遠(yuǎn)中向，下頜前磨牙根管的分叉大多數(shù)集中在根中下段。正因?yàn)榉植娲蠖鄶?shù)集中在根中下段，所以下頜前磨牙存在由同一根管口進(jìn)入多個(gè)根管的特征，而且一些根管以較大角度離開(kāi)主根管，再加上牙冠的舌傾導(dǎo)致器械容易進(jìn)入頰側(cè)根管, 易導(dǎo)致臨床治療時(shí)遺漏根管。

研究根管對(duì)稱(chēng)性，可以通過(guò)一側(cè)牙齒的解剖結(jié)構(gòu)來(lái)推測(cè)另一側(cè)可能的結(jié)構(gòu)。喻潔等[5]在瀘州地區(qū)872 例下頜第一前磨牙根管系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)V型根管70 例，25 例根管對(duì)稱(chēng)，對(duì)稱(chēng)率55.56%。Sabala等[15]研究認(rèn)為如一側(cè)下頜第一前磨牙為雙根管，則約60%可以在對(duì)側(cè)發(fā)現(xiàn)相同狀況。戴德華等[3]也指出在106 例非Ⅰ型根管的下頜第一前磨牙中，有55例出現(xiàn)左右兩側(cè)根管構(gòu)型對(duì)稱(chēng)，占51.9%。以上都說(shuō)明根管系統(tǒng)變異具有一定的對(duì)稱(chēng)性。本研究中有18 顆下頜前磨牙出現(xiàn)左右兩側(cè)根管構(gòu)型對(duì)稱(chēng)性分布，占39.13%。其余28 顆下頜前磨牙與對(duì)側(cè)牙齒根管構(gòu)型不對(duì)稱(chēng)，對(duì)側(cè)牙齒大多數(shù)為Ⅰ型根管，其余為Ⅱ型1 顆，Ⅲ型1 顆，雙根三根管1 顆。這說(shuō)明若一側(cè)下頜前磨牙中出現(xiàn)變異根管，應(yīng)警惕對(duì)側(cè)出現(xiàn)相同根管構(gòu)型。但同時(shí)反過(guò)來(lái)說(shuō)若一側(cè)Ⅰ型根管，也要考慮到對(duì)側(cè)有存在多根管的可能性。對(duì)于根管構(gòu)型對(duì)稱(chēng)性的研究還應(yīng)加大樣本含量，考慮性別，年齡等相關(guān)因素的影響。

V型根管的下頜前磨牙在頰舌向投照的X線(xiàn)片或CBCT冠狀面影像上有一個(gè)特點(diǎn)：根管影像在根中、根尖1/3出現(xiàn)分叉、突然變窄或消失，或根管偏向近中或遠(yuǎn)中。閱片時(shí)看到這些現(xiàn)象要考慮多根管存在的可能性。臨床上遇到這類(lèi)可疑X線(xiàn)影像時(shí)，需要增加近中或遠(yuǎn)中偏移角度拍片，或者拍攝CBCT。需要指出的是根面溝的存在可影響X線(xiàn)影像的判讀，易造成誤判。臨床上當(dāng)下頜第一前磨牙X線(xiàn)片出現(xiàn)異常影像時(shí), 應(yīng)考慮是否根面凹陷影響所致。根管影像在根中部中斷，根下1/2似有牙根縱裂，但其實(shí)是根面溝影像。下頜前磨牙的根面溝發(fā)生率較高, 且伴有根面溝的下頜前磨牙的雙根管發(fā)生率較高, 更易造成臨床判斷的困難。所以我們建議當(dāng)下頜前磨牙出現(xiàn)異常的X線(xiàn)影像時(shí), 應(yīng)結(jié)合CBCT 3 個(gè)軸面的影像，既要考慮多根管的可能，也要考慮到根面溝的影響。