鄧小玲 王彥軍

（1 南昌市洪都中醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江西 南昌 330008；2 江西省兒童醫(yī)院康復(fù)科，江西 南昌 330006）

膝關(guān)節(jié)僵硬的病名在中醫(yī)古代文獻(xiàn)中并未出現(xiàn)，但是現(xiàn)在臨床中多將其歸類到痹證 (骨痹)的范疇[1]，臨床上主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，屈伸不利，跛行，甚至膝關(guān)節(jié)變形等。病因主要是外感風(fēng)寒濕邪、過勞損傷、久病體虛、跌撲損傷等傷及筋骨，引起經(jīng)脈氣血瘀滯而痹阻[2]。病位初期在筋脈骨節(jié)肌肉，病程纏綿，日久傷及肝腎，引起肝腎虧虛之虛實夾雜癥。近年我科應(yīng)用筋針療法配合手法治療膝關(guān)節(jié)僵硬，明顯降低患者的疼痛感、縮短了治療時間、提高了治療療效，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年8月—2017年12月在南昌市洪都中醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診并診斷為氣滯血瘀型膝關(guān)節(jié)僵硬患者86例，年齡16～80歲，病程最短6個月，最長5年，平均2.5年。根據(jù)患者自愿，采用隨機(jī)、單盲法分2組，筋針組43例，男28例，女15例；平均年齡（52.95±14.73）歲。對照組43例，男29例，女14例；平均年齡（52.56±17.04） 歲。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中醫(yī)證候分類標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中的氣滯血瘀型“骨痹”相關(guān)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。①臨床癥狀：膝關(guān)節(jié)固定痛，屈伸不利，關(guān)節(jié)畸形，或行動時腰彎背駝，面色晦暗。唇舌紫暗，脈沉或細(xì)澀[4]。②查體：與健側(cè)相比，膝關(guān)節(jié)疼痛、有機(jī)化血腫、步態(tài)行為異常、屈伸肌力下降等功能障礙。③患者自愿加入本試驗，并簽署治療知情同意書，并符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①心腦血管疾病、高血壓及精神行為異常者；妊娠和哺乳期婦女；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者等。②暈針病史者，主觀不愿意接受針刺治療者。

1.4 治療方法

1.4.1 基礎(chǔ)療法 2組患者每日早晚均自行進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練約30 min。

1.4.2 筋針組（筋針療法配合手法治療） ①筋針療法：取穴：沿膝關(guān)節(jié)上下循陰陽經(jīng)筋尋找筋節(jié)點(diǎn)，或沿屈伸膝關(guān)節(jié)后誘發(fā)的疼痛點(diǎn)上下尋找筋結(jié)點(diǎn)或壓痛點(diǎn)，一般內(nèi)側(cè)在陰陵泉、血海、內(nèi)膝眼直下3寸附近，外側(cè)在陽陵泉、梁丘、足三里、上巨虛附近，按壓該點(diǎn)有輕微壓痛或酸脹感，并令患者活動患膝而疼痛減輕即是筋穴。針法操作：以30號1～1.5寸筋針，常規(guī)消毒上述局部筋穴后進(jìn)針，沿皮下向誘發(fā)的痛點(diǎn)方向縱刺0.8～1.2寸，再屈伸活動膝部，以疼痛減輕或消失為標(biāo)準(zhǔn)，若無減輕則調(diào)整針刺方向，直至痛減或消失為止。如仍無效，可在內(nèi)或外膝眼穴向壓痛點(diǎn)皮下橫刺，并活動膝部檢測疼痛減輕程度。②手法治療：屈伸膝關(guān)節(jié)：將患肢至于治療床邊，醫(yī)者以一手固定股骨下端，另一手握住近踝關(guān)節(jié)處，并向下按壓小腿，其活動度由小到大，力度由輕至重，以患者最大能耐受的程度為上限。俯臥位，點(diǎn)揉患者委中穴，以一手固定股骨下端，另一手握住近踝關(guān)節(jié)處，盡量將小腿向大腿根部壓，以患者最大痛閾為限，每屈伸1次各持續(xù)20 s，整個治療過程中，可根據(jù)膝關(guān)節(jié)活動時誘發(fā)的疼痛點(diǎn)隨時調(diào)整筋針方向或者再次增加筋針取穴，每屈伸2次可讓患者稍作休息，再繼續(xù)治療，可反復(fù)屈伸5～10次。揉捏肌肉法：術(shù)者用手由上至下，對仰臥于治療床上的患者膝關(guān)節(jié)周圍各肌肉予以輕重快慢交替的揉捏，以輕度脹痛為度，約3～5 min。彈撥肌腱法：術(shù)者反復(fù)彈撥膝關(guān)節(jié)周圍的肌腱韌帶分開粘連組織（以髕韌帶、半腱肌、半膜肌為主），以輕度脹痛為度，約3～5 min。推拿髕骨法：沿“米”字8個方向推拿髕骨，來回各30次。

1.4.3 對照組（單純手法治療） 手法治療方法同筋針組。

2組每天治療1次，每周6次，2周為1療程，共治療3個療程。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：腫脹疼痛消失，患膝屈曲＞120°，伸直受限＜5°；顯效：腫脹疼痛基本消失，患膝屈曲90°～120°，伸直受限＜10°；有效：腫脹疼痛減輕，患膝屈曲60°～90°，伸直受限＜10°；無效：膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及功能無明顯改善[5]。

1.6 觀察指標(biāo) 采用國際上通用的視覺模擬評分法 (visual analogue scale/score，VAS)和美國特種外科醫(yī)院 (hospital for special surgery，HSS)[6]膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)，在開始治療前和第6周后進(jìn)行效果評估。前后評估環(huán)境舒適，均由一個人負(fù)責(zé)并記錄結(jié)果。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析。2組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗或單個樣本t檢驗，計量資料以 （x±s）表示。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療效果比較 見表1，筋針組的總有效率為100%，對照組的總有效率為93.02%，筋針組總有效率明顯高于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 2組治療效果比較 [例(%)]

2.2 2組治療前、治療第6周后VAS評分和HSS膝關(guān)節(jié)功能評分比較 見表2，治療前2組VAS評估和HSS膝關(guān)節(jié)功能評分比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而治療6周后，2組VAS評分和HSS膝關(guān)節(jié)功能評分比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。

表2 2組VAS評分和HSS膝關(guān)節(jié)功能評分比較 （x±s，分）

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膝關(guān)節(jié)僵硬是由于膝關(guān)節(jié)受到外傷或手術(shù)后，筋骨、經(jīng)絡(luò)受損，氣滯血瘀，經(jīng)脈阻滯不通，筋骨失養(yǎng)，流注關(guān)節(jié)，長期制動后，運(yùn)動驟減，致周圍組織粘連，氣血運(yùn)行不暢，不能涵養(yǎng)經(jīng)脈肌肉，日久肌肉失養(yǎng)而萎縮，筋脈攣縮，屈伸不利；瘀血日久不去，積而成塊，關(guān)節(jié)僵硬、下肢活動障礙[7]?！秲?nèi)經(jīng)》載本病“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”，指出病變部位在骨?！秱摗冯m未論及痹病，但是提及由“骨節(jié)煩疼、掣痛不得屈伸，近之則痛劇”等證候。《金匱要略》記載“中風(fēng)歷節(jié)病”的病理為“筋傷”“骨萎”，臨床主要表現(xiàn)為“歷節(jié)痛，不可屈伸”，皆應(yīng)屬于痹癥。膝關(guān)節(jié)僵硬由于疼痛原因，患者不能早期自主功能訓(xùn)練，越是如此越容易形成關(guān)節(jié)僵硬。嚴(yán)重者引起下肢運(yùn)動功能障礙，限制下肢正常日常功能，形成步態(tài)異常，行走及上下樓困難，甚至發(fā)展成為永久性膝關(guān)節(jié)功能障礙，影響患者的生活質(zhì)量。

現(xiàn)在對膝關(guān)節(jié)僵硬的治療研究越來越多，治療方法也多種多樣。通過萬方數(shù)據(jù)的統(tǒng)計，目前治療方法主要包括：①非手術(shù)治療：包括中藥熏洗結(jié)合手法治療[8]；中藥熏洗外敷配合康復(fù)器治療[9]；中藥熏洗結(jié)合CPM機(jī)治療[10]；中藥涂擦結(jié)合功能鍛煉治療[11]以及綜合康復(fù)等治療。②微創(chuàng)治療：包括在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)微創(chuàng)松解術(shù)[12]及小切口松解術(shù)[13]；關(guān)節(jié)鏡下行膝關(guān)節(jié)松解術(shù)再聯(lián)合推拿手法治療[14]；行骨關(guān)節(jié)神經(jīng)阻滯術(shù)再配合中藥熏膝及手法治療；針刀配合關(guān)節(jié)功能牽引治療[15]等。③手術(shù)治療：包括改良湯普森股四頭肌形成術(shù)治療[16]；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療[17]等。而我科多年來致力于膝關(guān)節(jié)僵硬診療模式的探索，對膝關(guān)節(jié)僵硬患者進(jìn)行康復(fù)治療中深刻感受到，特別氣滯血瘀型患者，多數(shù)此類患者由于僵直、疼痛、腫脹不敢進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)不活動的持續(xù)時間越長，關(guān)節(jié)活動功能也逐漸喪失、關(guān)節(jié)僵硬情況更嚴(yán)重，增加了治療難度。

本課題組提出對膝關(guān)節(jié)僵硬擬“筋針療法配合手法治療”的新治療方法。筋針療法源自于劉農(nóng)虞教授經(jīng)多年臨床實踐總結(jié)，結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》中的經(jīng)筋理論研創(chuàng)出一種經(jīng)皮下透刺的無感鎮(zhèn)痛針法[18]，具有明顯速效的鎮(zhèn)痛作用[19]。但是取穴方面需要有一定的臨床經(jīng)驗，進(jìn)針操作簡便易學(xué)、微痛安全、療效即刻顯著的特點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為膝關(guān)節(jié)僵硬出現(xiàn)的主要原因在于骨節(jié)失動則氣血、津液運(yùn)行不暢，造成氣血瘀滯、經(jīng)脈閉阻，筋骨關(guān)節(jié)失去溫煦、濡養(yǎng)，加之稍受風(fēng)寒之邪凝滯，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、屈伸不利[20]、凝滯動則痛。患者心理上，由于早期膝關(guān)節(jié)骨折固定制動，不能進(jìn)行簡單的運(yùn)動鍛煉，后期造成肌肉痙攣關(guān)節(jié)僵硬，雖然可以進(jìn)行簡單運(yùn)動鍛煉，但是患者承受痛苦較大且難獲得顯著效果，疼痛對患者產(chǎn)生了懼怕心理。所以在治療上主要是采用了“筋針”以減輕患者的痛感，祛瘀疏通經(jīng)絡(luò)、提高痛閾，從而使患者盡可能地消除膽怯，在心理上建立治療信心和治療的依從性。而手法治療是筆者通過多年的臨床工作總結(jié)而得，可改善關(guān)節(jié)周圍軟組織舒張和收縮的靈活性，降低肌張力；增加或恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的活動度；防止發(fā)生組織攣縮及炎性反應(yīng)不可逆性產(chǎn)生；預(yù)防或降低膝關(guān)節(jié)運(yùn)動時出現(xiàn)的肌肉，肌腱進(jìn)一步損傷。而筋針療法配合手法治療，明顯在筋針減輕患者痛苦下又加強(qiáng)了關(guān)節(jié)功能的訓(xùn)練，相得益彰，增強(qiáng)療效。

本研究結(jié)果顯示，筋針療法配合手法治療氣滯血瘀型膝關(guān)節(jié)僵硬，患者易接受，能減少疼痛、增加依從性，操作簡單、療效顯著、費(fèi)用低，值得臨床應(yīng)用推廣。