冷盛君 顧薔怡 蔣蘊(yùn)琴 陶 靜 滕小鳳

（江蘇省中醫(yī)院血液凈化中心，江蘇 南京 210000）

血液透析作為治療終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）的主要方法之一，已廣泛開(kāi)展和應(yīng)用?；匮椒ㄊ茄和肝黾夹g(shù)的重要環(huán)節(jié)[1]，目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一的血液透析回血方法，密閉回血法和改良式密閉回血法是常用的兩種方法，《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)（SOP）》[2]中推薦密閉回血法。但密閉式回血法存在凝血和血栓風(fēng)險(xiǎn)增加的安全隱患[3]，特殊患者應(yīng)用受限。改良式密閉式回血容易增加醫(yī)源性感染的機(jī)會(huì)，容易發(fā)生意外針刺傷。本研究從臨床工作出發(fā)，提出問(wèn)題，將已廣泛應(yīng)用于臨床，尤其是ICU等重癥科室，大多使用于臨床靜脈輸液，其安全性得到廣泛認(rèn)可，在連續(xù)性腎臟替代治療中也已得到應(yīng)用[4]的醫(yī)用三通應(yīng)用于血液透析回血中，通過(guò)自身對(duì)照臨床研究，比較三種回血方式的不同點(diǎn)，進(jìn)一步優(yōu)化回血方法，使回血方法更加科學(xué)有效，使患者受益，為臨床優(yōu)化回血方法提供循證依據(jù)。報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象：采用隨機(jī)抽樣法，選取2016年5～10月在我院血液凈化中心行規(guī)律性血液透析的50例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)清楚，無(wú)明顯并發(fā)癥，知情且同意合作的患者，獲得知情同意書(shū)過(guò)程應(yīng)符合GCP規(guī)定；維持性血液透析3個(gè)月以上，每周透析2～3次的患者；凝血功能正常，使用低分子肝素抗凝；采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血管通路的患者；年齡18～70歲，性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常和無(wú)肝素透析的患者；內(nèi)瘺穿刺處腫脹的患者；年齡在18歲以下或70歲以上者；不能給予充分知情同意者。入選對(duì)象50例，男性32例，女性18例；年齡為26～69（56.04±10.47）歲。研究已獲得江蘇省中醫(yī)院倫理管理委員會(huì)批準(zhǔn)，本研究采用自身前后對(duì)照方法，采用三通式優(yōu)化回血法、密閉式回血法、改良式回血法回血下機(jī)各1次。

1.2 研究方法：所有患者均采用同一型號(hào)機(jī)器、濾器進(jìn)行血液透析治療?；颊呙看瓮肝鲋委煏r(shí)間、血流量、透析液量均相同，均為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管通路，回血血流量100 mL/min，采用低分子肝素抗凝治療。醫(yī)用三通優(yōu)化式回血采用BD醫(yī)用三通。同一患者分別采用醫(yī)用三通優(yōu)化式回血法、密閉式回血法、改良式回血法回血下機(jī)各1次，比較三種回血方法。

1.2.1 醫(yī)用三通優(yōu)化式回血法：預(yù)沖前將三通插入導(dǎo)管動(dòng)脈端與收集袋之間，三通側(cè)孔通過(guò)輸液器接0.9%氯化鈉溶液→密閉式預(yù)沖完成后，三通連接血管通路與管路動(dòng)脈端，引血上機(jī)→透析結(jié)束→停止血泵，旋轉(zhuǎn)三通90°，利用重力回輸血管通路動(dòng)脈端血液→旋轉(zhuǎn)三通180°，打開(kāi)血泵，用血泵力量驅(qū)動(dòng)血液自動(dòng)脈端—透析濾器—靜脈端回輸→回血完畢。

1.2.2 密閉式回血法：透析結(jié)束→管路血泵前補(bǔ)液口連接0.9%氯化鈉溶液→停止血泵，用重力回輸血管通路動(dòng)脈端及血泵前管路動(dòng)脈端血液→打開(kāi)血泵，利用血泵力量驅(qū)動(dòng)血液自血泵后動(dòng)脈端—透析濾器—靜脈端回輸→回血完畢。

1.2.3 改良式密閉式回血法：透析結(jié)束→消毒0.9%氯化鈉溶液袋口→停止血泵，分離血管通路及動(dòng)脈管路，將管路動(dòng)脈端連接大針頭插入0.9%氯化鈉溶液中，打開(kāi)血泵開(kāi)始回血→同時(shí)血管通路動(dòng)脈端接20 mL 0.9%氯化鈉溶液注射器，將血管通路動(dòng)脈端的血液推入血管內(nèi)→利用血泵力量驅(qū)動(dòng)血液自動(dòng)脈端—透析濾器—靜脈端回輸→回血完畢。

表1 不同回血方式停泵時(shí)間、回血總時(shí)間、回輸0.9%氯化鈉溶液用量比較（±s）

表1 不同回血方式停泵時(shí)間、回血總時(shí)間、回輸0.9%氯化鈉溶液用量比較（±s）

回血方法 例次 停泵時(shí)間(s) 回血總時(shí)間(s) 回輸0.9%氯化鈉溶液量(mL)實(shí)驗(yàn)組 50 8.52±3.00 216.5±19.46 367.6±31.59對(duì)照組1 50 81.04±23.82 275±30.97 437.4±41.44對(duì)照組2 50 15.36±2.11 213.64±16.90 366.3±26.96

表2 不同回血方式回血前后心率、平均動(dòng)脈壓比較（±s）

表2 不同回血方式回血前后心率、平均動(dòng)脈壓比較（±s）

回血方法 例次 回血前心率(次) 回血后心率(次) 回血前平均動(dòng)脈壓(mm Hg) 回血后平均動(dòng)脈壓(mm Hg)實(shí)驗(yàn)組 50 75.64±11.53 73.8±10.31 101.62±12.91 106.49±11.16對(duì)照組1 50 76.6±12.32 74.58±10.03 101.74±11.46 107.6±11.12對(duì)照組2 50 75.72±11.34 72.76±9.89 101.12±13.03 106.31±10.45

1.2.4 效果評(píng)價(jià)：①透析器凝血程度：回血后參考《實(shí)用透析手冊(cè)》標(biāo)準(zhǔn)[5]判斷分為4級(jí)：0級(jí)為無(wú)凝血或數(shù)條纖維凝血，Ⅰ級(jí)為少于10%纖維凝血，Ⅱ級(jí)為少于50%纖維凝血，Ⅲ級(jí)為多余50%纖維凝血。②停泵時(shí)間、回血總時(shí)間的測(cè)定：從透析結(jié)束開(kāi)始計(jì)時(shí)，停泵重力回血完畢止，為停泵時(shí)間，繼續(xù)計(jì)時(shí)至回血完畢關(guān)閉靜脈夾止，為回血總時(shí)間，由同一名護(hù)士操作，另一名課題組成員計(jì)時(shí)。③回血的0.9%氯化鈉溶液量:用百特500 mL軟袋0.9%氯化鈉溶液回血，扣除透析器、透析管路內(nèi)容積與軟袋中剩余0.9%氯化鈉溶液量之和，即為回輸0.9%氯化鈉溶液量。④護(hù)士操作便捷度調(diào)查：非常便捷、一般、不便捷，由操作護(hù)士予以評(píng)價(jià)。⑤手套被血污染率：凡操作中手套上有血跡均為被血污染。⑥發(fā)生針刺傷率：凡操作中被針刺傷均為針刺傷。⑦回血前后生命體征變化：在回血過(guò)程前后觀察記錄血壓、心率等生命體征變化。⑧安全性觀察：回血過(guò)程中觀察患者有無(wú)空氣栓塞或心絞痛等癥狀表現(xiàn)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布，采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 透析器凝血程度：50例患者采用三種方式回血150次，透析器凝血程度評(píng)級(jí)均為0級(jí)。

2.2 停泵時(shí)間、回血總時(shí)間、回血的0.9%氯化鈉溶液量：見(jiàn)表1。

2.3 護(hù)士操作便捷度調(diào)查：實(shí)驗(yàn)組：操作護(hù)士50例均選擇非常便捷。對(duì)照組1：操作護(hù)士11例選擇一般，39例選擇不便捷。對(duì)照組2：操作護(hù)士7例選擇非常便捷，43例選擇一般。

2.4 手套被血污染率：實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組1為全程密閉，無(wú)污染。對(duì)照組2的50次操作中有41次手套上有血跡，被污染。

2.5 發(fā)生針刺傷率：50例患者采用三種方式回血150次，均未發(fā)生針刺傷。

2.6 回血前后生命體征變化：見(jiàn)表2。

2.7 安全性觀察：50例患者采用三種方式回血150次，回血過(guò)程中患者均未出現(xiàn)空氣栓塞或心絞痛等癥狀表現(xiàn)，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

密閉式回血法可減少體外循環(huán)血液暴露于空氣中的機(jī)會(huì)，盡量避免患者的血液與空氣接觸，有效減少空氣中各種微生物污染的可能，因此，全程0.9%氯化鈉溶液密閉式回血法是降低血液透析中各種感染的有效措施之一[6]。但密閉式回血增加了液體的回輸量，增加患者容量負(fù)荷[7]，血液透析結(jié)束時(shí)，患者血液濃縮，停泵時(shí)間稍長(zhǎng)，對(duì)于凝血機(jī)制及血液成分異常的血液高凝患者易發(fā)生瞬間凝血[8]。

改良式回血法在回輸0.9%氯化鈉溶液量上顯著優(yōu)于密閉式回血法，避免為了減少血液的丟失而回輸大量0.9%氯化鈉溶液，從而減輕患者透析期間的水負(fù)荷[9]。但存在以下4點(diǎn)弊端：①極易引起手套及機(jī)器表面受到血液污染。②回血過(guò)程中需要分離動(dòng)脈內(nèi)瘺針，容易導(dǎo)致引起滲血。③反復(fù)分離連接循環(huán)血路，增加了感染風(fēng)險(xiǎn)。④容易導(dǎo)致污染的血液進(jìn)入患者體內(nèi)[10]。

本研究結(jié)果顯示，在血管通路與管路動(dòng)脈端之間接入醫(yī)用三通，在回血時(shí)利用轉(zhuǎn)動(dòng)三通方向回輸血液，既保持了整個(gè)體外循環(huán)的密閉性，避免了交叉感染；又減少了血泵前管路的回血量，縮短血泵停止時(shí)間，減少回血0.9%氯化鈉溶液量，避免體外循環(huán)凝血的發(fā)生。醫(yī)用三通優(yōu)化式回血法的停泵時(shí)間、回血總時(shí)間、回血0.9%氯化鈉溶液用量均低于密閉式回血法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。與改良式回血法相比，做到真正意義上的密閉式回血。使用三種方法回血患者心率、血壓變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，回血過(guò)程中均未出現(xiàn)空氣栓塞、心絞痛等癥狀表現(xiàn)，證明醫(yī)用三通優(yōu)化式回血法較為安全。護(hù)士感覺(jué)操作非常便捷。

綜上所述，醫(yī)用三通優(yōu)化式回血方法操作安全簡(jiǎn)便，既保留了密閉式和改良式回血法的優(yōu)點(diǎn)，又彌補(bǔ)了此兩種方法的不足，對(duì)患者的身體及內(nèi)瘺血管無(wú)影響，解決了患者因停泵時(shí)間過(guò)長(zhǎng)容易導(dǎo)致凝血，回輸0.9%氯化鈉溶液量過(guò)多又會(huì)增加心臟負(fù)荷的難題，減少了因反復(fù)分離連接循環(huán)血路引起的感染風(fēng)險(xiǎn)及血液丟失，能簡(jiǎn)化回血流程，縮短回血時(shí)間，減少0.9%氯化鈉溶液需要量，全程密閉，降低護(hù)士操作風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)士的工作效率，適宜向臨床廣泛推廣應(yīng)用。