王永剛 康學(xué)文 胡旭昌 王東敏

（1蘭州大學(xué)第二醫(yī)院骨科，甘肅省骨關(guān)節(jié)疾病重點實驗室，蘭州7300301；2西北民族大學(xué)醫(yī)學(xué)院，蘭州730030）

陳舊性胸腰椎骨折并后凸畸形在臨床上較常見，導(dǎo)致這種病因主要有前期延誤治療或治療失?。环鞘中g(shù)治療失敗的胸腰椎骨折病人中，不遵從醫(yī)囑，早日負(fù)重，導(dǎo)致前中柱不斷楔形壓縮，后凸逐漸加重是最為常見的原因[1,2]。由于脊柱重力線前移及椎體不穩(wěn)，從而出現(xiàn)腰背部頑固性的疼痛和下肢神經(jīng)功能障礙。目前治療方法較多，但效果不明顯，我科于2014年6月至2016年6月，對收治的30例陳舊性胸腰椎骨折合并后凸畸形的病人，采用后路在頂椎區(qū)經(jīng)椎弓根楔形截骨矯形術(shù)進(jìn)行治療,現(xiàn)報告如下。

方 法

1.一般資料

2014年6月至2016年6月期間，我科收治的陳舊性胸腰椎骨折合并后凸畸形的病人共30例，其中男18例，女12例，病人年齡44歲至73歲，平均年齡58.67±7.73歲，病程1.5到24年，平均病程9.85±5.03年，其中后凸頂椎為T12者10例，為L1者13例，為L2者7例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：病人均有腰背部頑固性疼痛的主訴，其中部分病人有下肢感覺肌力減弱等神經(jīng)受損的體征，并且經(jīng)過保守治療無明顯效果。病人的Cobb角為30o～57o，均值為41.80±8.68o；視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS) 評分為 3～8分，均值為5.53±1.41；日本矯形外科學(xué) (japanese orthopaedic association, JOA) 評分為5～20分，均值為11.1±4.28分。術(shù)前進(jìn)行心肺功能及全身狀況的評估，確定無手術(shù)禁忌癥，可行手術(shù)治療。

2.影像資料

所有病人術(shù)前均常規(guī)行脊柱X線片，CT掃描+三維重建，MRI等檢查，判斷病人骨折壓縮程度、Cobb角大小以及椎管內(nèi)脊髓神經(jīng)壓迫情況，并以此設(shè)計截骨范圍。

3.手術(shù)方法

全身麻醉，將病人俯臥位置于手術(shù)床上，并墊空腹部。以后凸頂點為中心，取后正中縱向切口，長度上下各兩椎體（約20 cm）。切開皮膚皮下及筋膜層，剝離雙側(cè)椎旁肌肉，暴露頂椎區(qū)及上下各2椎體的椎板及關(guān)節(jié)突。在鄰近頂椎上下各兩椎體植入椎弓根螺釘，共8枚。后用C形臂透視，確認(rèn)椎弓根螺釘位置良好，并確定截骨椎體。在一側(cè)交替安裝連接棒，進(jìn)行臨時固定。

咬除頂椎區(qū)的棘突及椎板，將范圍擴(kuò)大到上下各椎板的1/3區(qū)域。用咬骨鉗咬除椎弓根，暴露上下神經(jīng)根，并給予保護(hù)。用骨刀切除所計劃截骨范圍的骨質(zhì)，并用刮匙刮除并修整計劃截骨范圍內(nèi)的骨質(zhì)。使用Cobb剝離器分離椎體外側(cè)壁軟組織后，咬除椎體外側(cè)壁至部分椎體前壁,保留部分前方皮質(zhì)作為鉸鏈。使用咬骨鉗和直角骨刀從硬膜前方將椎體后壁按截骨計劃給予切除，并按截骨計劃修整椎體外側(cè)壁及前壁部分皮質(zhì)骨。截骨完成后,更換臨時連接棒，安裝所選適合長度的連接棒和鎖定螺帽，只鎖緊下位兩組螺帽，上位兩組螺帽不鎖緊。使用加壓器將截骨間隙逐漸閉合，檢查并確認(rèn)沒有神經(jīng)壓迫后，擰緊上位兩組螺帽。檢查截骨間隙是否完全閉合，并將小骨粒植于截骨間隙和后方椎板和小關(guān)節(jié)處，進(jìn)行植骨融合。斷去螺釘尾帽后，沖洗切口然后放置引流關(guān)閉切口。

術(shù)后常規(guī)抗炎2天；1周內(nèi)軸線翻身;術(shù)后半月后在彈力腰圍保護(hù)下下地活動。所有病人術(shù)后第3天，術(shù)后1年和2年復(fù)查胸腰椎正側(cè)位X片；條件允許者行截骨部CT或MRI檢查。

4.統(tǒng)計方法

使用 SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。應(yīng)用配對t檢驗對手術(shù)前后Cobb角、VAS、JOA進(jìn)行統(tǒng)計，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±SD) 表示，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

30例病人進(jìn)行了隨訪，術(shù)后1年隨訪28例，術(shù)后2年隨訪27例，手術(shù)切口愈合良好，無手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)。腰背痛不同程度的好轉(zhuǎn)，胸腰段生理曲度得到恢復(fù)，無角度丟失、斷釘、斷棒，植骨融合滿意，神經(jīng)功能有明顯改善。具體統(tǒng)計結(jié)果見表1，典型病例見圖1。

討 論

陳舊性胸腰椎骨折隨著其后凸角度的逐漸加大，臨床上一旦發(fā)病往往出現(xiàn)頑固的腰背部疼痛及神經(jīng)功能損害，病人較為痛苦且致殘率高，保守治療無效，限制病人身體活動和影響生活質(zhì)量，多需進(jìn)行手術(shù)治療[3,4]。

胸腰段后凸畸形可導(dǎo)致重力線前移及脊柱不穩(wěn)，從而引起局部疼痛、畸形和神經(jīng)功能障礙。Cheh等[5]分析后凸畸形疼痛的原因，一是畸形本身，二是由于受損的椎間盤，骨折不愈合或畸形上下節(jié)段代償性前凸所致，三是鄰近節(jié)段代償性前凸可導(dǎo)致小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的運動改變，椎體間剪力加大和潛在的不穩(wěn)定，從而加速退變過程。

所以，陳舊性胸腰椎骨折并后凸畸形的治療目的主要是矯正畸形,減輕疼痛和改善神經(jīng)功能。當(dāng)然，這需要對神經(jīng)減壓、恢復(fù)椎管容積及矯正后凸畸形，恢復(fù)脊柱矢狀面平衡，重建脊柱穩(wěn)定，促進(jìn)骨質(zhì)愈合。手術(shù)適應(yīng)證包括：①脊柱后凸畸形大于30°或畸形進(jìn)行性加重；②病人出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或神經(jīng)癥狀進(jìn)行性加重；③持續(xù)性疼痛，保守治療無效。對于陳舊性胸腰椎骨折并后凸畸形Cobb角小于30°的病人，尤其合并骨折疏松病人，使用椎體成形術(shù)，效果明顯[6]。

目前，對于這種畸形所用手術(shù)方式較多，常用術(shù)式有后路經(jīng)椎弓根椎體楔形截骨減壓內(nèi)固定與前方減壓椎體間撐開矯形內(nèi)固定等。至于前路手術(shù)效果好，還是后路手術(shù)效果好，目前無明確的定論。我國學(xué)者[7]對不同術(shù)式治療陳舊性胸腰椎骨折并脊髓損傷進(jìn)行了隨訪比較，結(jié)果表明對于神經(jīng)功能的恢復(fù), 前路和后路手術(shù)后均獲滿意療效,與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義,兩組間神經(jīng)功能恢復(fù)的改善程度,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。矯形后因為脊椎序列得以恢復(fù),可減輕腰椎代償性過度前凸,下腰疼痛顯著緩解。我們認(rèn)為對于陳舊性胸腰椎骨折合并脊髓損傷無論選擇前路還是后路減壓治療,在矯形及減壓效果上并無顯著差異, 選擇時可視術(shù)者對術(shù)式的熟練程度而定。

本院所做30例病人，嚴(yán)格按照手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)行篩選。后凸角度大于30°，小于70°，所有病人均出現(xiàn)腰背部的頑固性疼痛，部分病人有神經(jīng)癥狀，經(jīng)過半年保守治療后未見明顯緩解，給予了手術(shù)治療。所有病人都是采用后路對頂椎經(jīng)椎弓根楔形截骨矯形術(shù)，并進(jìn)行了固定植骨融合，手術(shù)后未見并發(fā)癥出現(xiàn)，隨訪2年，病人神經(jīng)癥狀，及腰背部疼痛明顯好轉(zhuǎn)，胸腰段后凸恢復(fù)，腰椎前凸減小，脊柱矢狀位平衡得到了好轉(zhuǎn)。

表1 病人手術(shù)前后Cobb, VAS，JOS評分的變化

圖1 A：為術(shù)前胸腰段正位片；B：為術(shù)后胸腰段正位片；C：為術(shù)前胸腰段側(cè)位片；D：為術(shù)后胸腰段側(cè)片；E：位術(shù)前MRI； F：術(shù)后MRI；G：術(shù)前背部大體照；H：為術(shù)后背部大體照

在截骨矯形時，因為后柱需要閉合，脊髓出現(xiàn)皺褶短縮，上下鄰椎的椎板有可能卡壓皺褶短縮的脊髓，造成醫(yī)源性的神經(jīng)損害。我們在截骨時，切除頂椎的椎板外，還切除了上下鄰椎的1/3椎板，在加壓閉合時，可以防止上下椎板卡壓皺褶短縮的脊髓。Kawahara等[8]發(fā)現(xiàn)急性脊柱縮短可分為3個階段。第1階段，安全范圍，發(fā)生在縮短三分之一的椎體段，其特點是沒有硬膜囊或脊髓的畸形；第2階段，警告范圍，發(fā)生在脊柱縮短的三分之一和三分之二的椎體段，其特點是硬膜囊皺褶短縮，沒有出現(xiàn)脊髓畸形；第3階段，危險范圍，發(fā)生在超過三分之二的椎體段縮短后，其特征是脊髓畸形和由皺褶的硬膜壓迫。脊髓縮短在安全范圍內(nèi)增加脊髓血流量。我們在斷面閉合時，出現(xiàn)脊髓的皺褶短縮，但在脊髓皺褶短縮安全范圍內(nèi)進(jìn)行，截骨高度控制在椎體高度的1/3范圍內(nèi)，所以我們的截骨范圍控制在安全范圍。

截骨過程中松質(zhì)骨和硬膜下靜脈出血為出血的主要來源。在去除椎管內(nèi)壁和后壁的過程中，控制靜脈叢的出血十分困難，使用雙極電凝，止血紗布及棉片壓迫可有效控制出血。還可以一側(cè)壓迫止血，一側(cè)進(jìn)行截骨，雙側(cè)交替。并且，術(shù)中血液回輸、擺放體位、減少對硬膜外靜脈叢的干擾和縮短手術(shù)時間是減少出血的根本方法。

在本組病例中有部分骨質(zhì)疏松病人，這對固定要求比較高，首先，截骨上下各2個節(jié)段的固定一般能夠滿足需要。術(shù)中使用直徑更大而長度更深的椎弓根螺釘有更好生物力學(xué)性能，可進(jìn)一步提高結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性；其次，截骨面的緊密接觸，如果出現(xiàn)空隙，我們將骨粒植于間隙中，并在雙側(cè)關(guān)節(jié)突周圍及后側(cè)進(jìn)行了植骨，已到達(dá)更好的后期融合；再次，所有病人均佩戴定制胸腰骶支架直到術(shù)后復(fù)查X線片顯示完全融合，這不僅有助于術(shù)后功能鍛煉時減輕疼痛，也可促進(jìn)融合。

本院選擇的30例病人，均采取后路經(jīng)椎弓根楔形截骨矯形手術(shù)，術(shù)后在腰背部疼痛的緩解，神經(jīng)癥狀的恢復(fù)，后凸畸形的矯正，腰椎前凸的恢復(fù)，都得到了很好的療效?？傊瑢﹃惻f性胸腰椎骨折并后凸畸形，所選的手術(shù)方式，是可靠地，并且對術(shù)中關(guān)鍵點的注意，病人可減少術(shù)后并發(fā)癥，得到良好的效果。