陳素芬 張美辰 董 釗△ 于生元

(1湖南省長沙市中心醫(yī)院神經內科，長沙 410004；2中國人民解放軍總醫(yī)院神經內科，北京 100853)

巨細胞動脈炎 (giant cell arteritis, GCA) 是以侵犯中型、大型動脈為主的系統(tǒng)性肉芽腫性炎，臨床表現(xiàn)復雜多樣，診治不及時易致嚴重并發(fā)癥。國外文獻報道，女性較男性多發(fā)[1,2]，經典的臨床表現(xiàn)有老年人新發(fā)的伴有全身癥狀的頭痛、咀嚼停頓、視力障礙[3]。我國目前仍缺乏相應的流行病學及預后隨訪數據。為進一步提高臨床醫(yī)生對巨細胞動脈炎的認識，本文收集2008年至2016年在中國人民解放軍總醫(yī)院住院治療的因頭痛或多肌痛就診的巨細胞動脈炎病人的臨床資料并進行電話隨訪，總結如下：

方 法

1.一般資料

41例GCA病人，男28例，女13例，發(fā)病年齡47～92 歲，平均發(fā)病年齡(67.9±9.3)歲，50歲以上者40例，50歲以下者1例；發(fā)病至確診的時間3～3650 天，中位數45天；其中首診于神經內科的21例(51.22%)、風濕科16例(39.02%)、血管外科1例(2.44%)、呼吸科1例(2.44%)、心內科1例(2.44%)、放射治療科1例(2.44%)。既往有高血壓病史者14例、糖尿病者10例、心肌缺血病史者7例、吸煙史者16例，但均無高脂血癥病史。

2.診斷標準

按照我國目前采用的1990年美國風濕病學學會(American College of Rheumatology, ACR)巨細胞動脈炎分類標準：①發(fā)病年齡≥50歲。②新近出現(xiàn)的頭痛。③顳淺動脈病變：顳淺動脈壓痛或觸痛、搏動減弱，除外頸動脈硬化所致。④血沉(erythrocyte sedimentation rate, ESR)增快：魏氏法測定ESR≥50 mm/h。⑤動脈活檢異常：活檢標本示血管炎，其特點為單核細胞為主的炎性浸潤或肉芽腫性炎癥，常有多核巨細胞。符合上述5條標準中的至少3條可診斷為巨細胞動脈炎[4]。

3.統(tǒng)計學方法

回顧性分析41例GCA病人的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、顳淺動脈彩超及活檢、治療及轉歸。應用SPSS 18.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料描述為均數±標準差(x±SD)，計數資料用百分率表示。預后影響因素分析用二分類Logistic回歸分析。檢測水平設置為0.05（雙側）。

結 果

1.臨床表現(xiàn)

所有病人中，有頭痛者35例(85.37%)、發(fā)熱22例(53.66%)、全身乏力18例(43.90%)、體重下降17例(41.46%)、食欲減退16例(39.02%)、頭皮壓痛15例(36.59%)、視力障礙（包括一過性視物模糊、視力下降、復視）13例(31.71%)、多肌痛12例(31.71%)、咀嚼停頓7例(17.07%)、累及腦血管出現(xiàn)頭暈惡心者4例(9.76%)、肢體跛行3例(7.32%)、舌根部疼痛2例(4.88%)、聽力下降1例(2.44%)。21例(51.22%)病人體檢發(fā)現(xiàn)顳淺動脈異常，包括條索狀增粗、變硬、觸痛、搏動減弱或增強（見表1）。首發(fā)癥狀中，頭痛21例(51.22%)、發(fā)熱9例(21.95%)、多肌痛3例(7.32%)、乏力2例(4.88%)、視力障礙1例(2.44%)、左上肢麻木1例(2.44%)。起病時即有發(fā)熱并頭痛者3例(7.32%)、肌痛并頭痛 1 例 (2.44%)。

2.輔助檢查（見表2）

（1）實驗室檢查：急性期，ESR14～140 mm/h，平均(71.39±32.47)mm/h，其中ESR＜50mm/h者11例(26.83%)，ESR＞50mm/h者30例(73.17%)；C-反應蛋白(C reactive protein, CRP)0.308～ 117.33 mg/L，平均(13.96±21.23)mg/L，11例(26.83%)病人CRP＜5 mg/L，24例(58.54%)病人CRP＞5mg/L，6例(14.63%)未檢測。

（2）顳淺動脈超聲及活檢：27例病人行顳淺動脈超聲檢查，23例發(fā)現(xiàn)顳淺動脈病變(85.19%)，二維超聲表現(xiàn)為顳淺動脈內中膜不規(guī)則增厚、回聲減低、血流變細，符合炎性改變。顳淺動脈超聲造影見雙側顳淺動脈管壁增厚，回聲減低，增厚處造影劑點條狀增強。2例病人行CTA檢查，其中1例顯示雙側頸總動脈、鎖骨下動脈、左側腋動脈管壁彌漫增厚并輕-中度狹窄，1例示左側椎動脈多節(jié)段閉塞。共有4例行顳淺動脈組織活檢(temporal artery biopsy, TAB)，其中3例病人光鏡下見動脈內膜纖維性增厚，管腔狹窄，中膜纖維組織增生伴急、慢性炎癥細胞浸潤及肉芽腫形成。

3.治療與轉歸（見表3）

41例病人中，1例僅表現(xiàn)為頭痛者，因拒絕使用激素而僅予鎮(zhèn)痛藥物對癥處理，頭痛亦有減輕，但出院后頭痛反復發(fā)作。余40例病人分別予A、B、C、D四組治療方式。A組2例病人于顳淺動脈周圍局部注射利多卡因及地塞米松，數小時后癥狀即有減輕，予每周兩次，共4～5次，完全緩解無再發(fā)者1例，復發(fā)率50.0%；B組18例病人單用糖皮質激素，先予地塞米松或甲潑尼龍靜滴，三天后癥狀減輕，后改為潑尼松口服，完全緩解無再發(fā)者6例，1例失訪，復發(fā)率61.11%%；C組8例病人口服或靜脈用糖皮質激素的同時，輔以顳動脈周圍局部注射地塞米松及利多卡因，數小時后癥狀減輕，完全緩解無再發(fā)者6例，復發(fā)率25.0%；D組12例病人予糖皮質激素及免疫抑制劑聯(lián)用，激素緩慢減量，癥狀于三天后減輕，完全緩解無復發(fā)者4例，復發(fā)率66.67%；隨訪終點截止于出院后兩年，完全緩解無再發(fā)者17例，癥狀反復或出現(xiàn)相關新發(fā)癥狀者23例，1例失訪。將41例病人作為一個整體，以預后好（完全緩解無再發(fā)）和預后不佳（癥狀反復或出現(xiàn)相關新發(fā)癥狀）為應變量，以發(fā)病年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、心肌缺血病史、吸煙史、急性期ESR、發(fā)病至確診的時間、治療措施為自變量，進行二分類Logistic回歸分析，顯示最后入選的變量僅有急性期ESR，表明其與巨細胞動脈炎的預后相關。急性期ESR的優(yōu)勢比(OR)為1.042，95%的可信區(qū)間為1.007-1.078，P= 0.018。

表1 巨細胞動脈炎病人的臨床特點Table1 Clinical characteristics of GCA patient

表2 巨細胞動脈炎病人室驗室檢查及顳淺動脈彩超Table2 Laboratory and Color duplex ultrasonography of GCA patient

表3 GCA病人初始治療方法與2年后隨訪情況Table3 The initial treatment and follow-up after 2 years of GCA patient

討 論

巨細胞動脈炎(GCA)是一種以血管內層彈性蛋白為中心的壞死性動脈炎，伴肉芽腫形成，有淋巴細胞、巨噬細胞、多核巨細胞侵潤，一般無纖維素樣壞死，病變血管呈節(jié)段性改變。因最常侵犯顳淺動脈，又稱顳動脈炎(temporal arteritis, TA)，好發(fā)于50歲以上的人群，國外文獻報道其發(fā)病率因種族而不同，高加索人發(fā)病率最高，特別是斯堪的那維亞人，拉丁美洲、亞洲、阿拉伯人種相對少發(fā)[5]，且有家族遺傳傾向[6]。本組病人共41例，男性28例，女性13例，男女比例為2.15:1，而美國[7]、西班牙西北部[8]、南澳大利亞[9]均為女性多發(fā)，男女比例(0.34～0.83):1，可能與地域、種族、遺傳不同有關。

巨細胞動脈炎臨床表現(xiàn)多樣，主要取決于受累血管。該組病人多因頭痛(51.22%)、發(fā)熱(21.95%)、多肌痛(7.32%)、乏力(4.88%)首診，尚無國外文獻報導的枕區(qū)疼痛咀嚼停頓[10]、牙痛、舌肌壞死[11]、乳房腫塊[12]的表現(xiàn)。 51.22%的病人查體可見顳淺動脈異常，多表現(xiàn)為顳淺動脈條索狀增粗變硬、搏動減弱。所有病人中，ESR ＞ 50 mm/h者約73.17%，CRP ＞ 5 mg/L者約58.54%，顳淺動脈彩超符合節(jié)段性炎性改變者約85.19%[13]，其陽性率高于血沉升高的比例，CRP升高的比例亦大于顳淺動脈觸診異常率。韓冰等學者通過對顳淺動脈彩超和活檢陽性率的比較，認為彩色多普勒超聲具有安全、無創(chuàng)、價廉、易操作、重復性好等優(yōu)勢，靈敏度和特異性與組織活檢結果又有較高的一致性，可作為早期發(fā)現(xiàn)顳淺動脈炎的首選影像學檢查手段[14]。亦有研究顯示CRP ≥5 mg/L對于GCA有診斷意義[15]。近20多年，巨細胞動脈炎的診斷仍采用1990年美國風濕病學學會提出的診斷標準。在我國，多數醫(yī)院不具備活檢的條件，顳淺動脈活檢實施率相對較低，顳淺動脈彩超符合節(jié)段性炎性改變、CRP升高有望幫助臨床醫(yī)師盡早明確診斷。

本組GCA病人中1例頭痛病人僅對癥鎮(zhèn)痛治療，余40例一經診斷即給予糖皮質激素，但分別予A、B、C、D四種不同的給藥方式。A組2例病人僅反復于顳動脈周圍局部注射利多卡因及地塞米松，完全緩解無再發(fā)者1例，復發(fā)率50%；B組18例病人單用糖皮質激素，先予地塞米松或甲潑尼龍靜滴，三天后癥狀減輕，后改為潑尼松口服，完全緩解無再發(fā)者6例，1例失訪，復發(fā)率61.11%； C組8例病人口服或靜脈用糖皮質激素的同時，輔以顳動脈周圍局部注射地塞米松及利多卡因，完全緩解無再發(fā)者6例，復發(fā)率25.0%；D組12例病人予糖皮質激素及免疫抑制劑聯(lián)用，激素緩慢減量，癥狀于三天后減輕，完全緩解無復發(fā)者4例，復發(fā)率66.67%。糖皮質激素和利多卡因局部注射在關節(jié)病變及周圍神經病變的治療中已得到廣泛推廣，其能有效抑制周圍組織的無菌性炎癥反應，起效快，副作用小[16]。此種給藥方式的優(yōu)勢在該組巨細胞動脈炎病人亦得到體現(xiàn)。A組和C組共10例病人在顳動脈周圍局部注射數小時后癥狀即有減輕，癥狀緩解時間較B組和D組短。C組病人口服或靜脈用糖皮質激素的同時，輔以顳動脈周圍局部注射地塞米松及利多卡因，復發(fā)率最低。但因樣本量較小，其統(tǒng)計學差異不顯著，有待進一步大樣本的隨機對照研究。

巨細胞動脈炎病人預后不良主要包括原有癥狀的復發(fā)和新發(fā)癥狀的出現(xiàn)，主要有永久性視力喪失、神經系統(tǒng)缺損癥狀、心肌梗死、胃腸缺血壞死、肺栓塞等缺血性并發(fā)癥。國外已有多位學者針對GCA的預后影響因素進行研究。Gonzalez-Gay等[17]認為傳統(tǒng)的動脈粥樣硬化危險因素，如高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙，能使并發(fā)癥的風險增加。Sun[18]等回顧性分析70例巨細胞動脈炎病人住院期間的臨床資料發(fā)現(xiàn)，較輕的全身炎癥反應及吸煙史（單變量分析）與嚴重缺血性并發(fā)癥有關，但無隨訪數據。Labarca C[7]等對286例病人進行隨訪，以1年、2年、5年的復發(fā)隨訪點，年復發(fā)率為預后評估指標，結果顯示女性、有高血壓病和（或）糖尿病的病人易復發(fā)，潑尼松起始劑量 ＞ 40 mg/d的病人病情易得到控制，易更早終止用藥，減少激素不良反應。本研究中病人確診時均無高脂血癥，故將發(fā)病年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、心肌缺血病史、吸煙史、急性期ESR、發(fā)病至確診的時間、治療措施作為影響預后的自變量，以預后好（完全緩解無再發(fā)）和預后不佳（癥狀反復或出現(xiàn)相關新發(fā)癥狀）為應變量，隨訪終點定為診斷并治療后兩年，進行二分類Logistic回歸分析，顯示最后入選的變量僅有急性期ESR，表明其與GCA的預后相關(P＜ 0.05)?；顒悠谘粮?，炎癥反應重，血管受累明顯，在激素減量過程中易出現(xiàn)癥狀反復或缺血性并發(fā)癥。40例病人均以糖皮質激素作為治療初始用藥，均按國外學者推薦的急性期誘導治療方案[5]，或予≥1 mg/(kg·d)的潑尼松，或予等效能的其他類固醇激素，如甲強龍、地塞米松。雖給藥方式及種類不同，但對預后的影響無統(tǒng)計學差異。

本研究為單中心、回顧性研究，樣本量較小，住院治療期間的數據依賴于醫(yī)療文書的記錄，雖存在一定的局限性，卻是我國第一個經過隨訪對預后進行評估的研究。本研究表明：我國巨細胞動脈炎的流行病學及臨床特點與國外可能存在一定差異。男性多發(fā)，多以頭痛、發(fā)熱、多肌痛、乏力為首發(fā)癥狀，26.83%的病人急性期血沉小于50 mm/h，激素治療均有效。盡早完善顳淺動脈彩超、C-反應蛋白利于早期診斷。急性期血沉越高可能越易復發(fā)。