周浩遠(yuǎn) 涂俊 徐斌

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，骨科運(yùn)動創(chuàng)傷與關(guān)節(jié)鏡病區(qū)（安徽合肥 230022）

肱二頭肌長頭腱（LHBT）損傷現(xiàn)已明確是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛的重要原因之一[1]。Neer認(rèn)為[2]LHBT病變常常伴隨肩袖損傷，大多學(xué)者認(rèn)為LHBT損傷是肩袖損傷后的合并癥。隨著對肩關(guān)節(jié)疾病診治經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，發(fā)現(xiàn)不合并肩袖、盂唇或其他重要結(jié)構(gòu)損傷的單純LHBT損傷也十分常見。目前認(rèn)為單純的LHBT損傷多發(fā)生于喜歡運(yùn)動的年輕人群，常伴有肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征，具體原因尚不清楚[3]，患者多有LHBT頻繁過度使用或急性創(chuàng)傷病史。對于單純LHBT損傷患者,一般先予以保守治療，保守治療方法主要有使用非甾體抗炎藥、物理療法、皮質(zhì)類固醇關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療；保守治療（尤其是在超聲引導(dǎo)下皮質(zhì)類固醇關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射）對于部分患者改善癥狀有較好效果，其作用機(jī)制主要是抑制炎癥反應(yīng)，減輕致病因子對機(jī)體的損害，但該治療方法為對癥治療，不能完全從根本上去除病因，復(fù)發(fā)率較高[4]。針對保守治療效果不佳的患者采用何種進(jìn)一步治療手段目前仍存在爭議，本研究團(tuán)隊(duì)采用關(guān)節(jié)鏡下肱二頭肌長頭腱近端固定術(shù)治療，現(xiàn)將研究結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年4月至2016年7月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科運(yùn)動創(chuàng)傷與關(guān)節(jié)鏡病區(qū)行關(guān)節(jié)鏡下肱二頭肌長頭腱近端固定術(shù)治療肱二頭肌長頭腱損傷治療的21例患者，其中男12例，女9例，左側(cè)13例，右側(cè)8例，平均年齡38.81歲。

肱二頭肌長頭腱損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、患者主訴肩關(guān)節(jié)前方疼痛；2、體檢：結(jié)節(jié)間溝壓痛明顯，Speed征或O’Brein征陽性；3、MRI提示肱二頭肌長頭腱實(shí)質(zhì)部損傷或肱二頭肌長頭腱鞘積液（圖1）；4、術(shù)中探查見肱二頭肌長頭腱水腫、充血或肱二頭肌長頭腱實(shí)質(zhì)部損傷（圖2）。

圖1 肱二頭肌長頭腱實(shí)質(zhì)部形態(tài)改變、肱二頭肌長頭腱腱鞘積液

圖2 關(guān)節(jié)鏡下見肱二頭肌長頭腱實(shí)質(zhì)部損傷

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：1、肩關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛超過1年，且保守治療6個月以上無效；2、術(shù)前及術(shù)中診斷肱二頭肌長頭腱損傷，并排除肩袖損傷、盂唇損傷、肩關(guān)節(jié)骨折、肩鎖關(guān)節(jié)疾病等；3、關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)清理及肱二頭肌長頭腱近端固定治療為主，無肩關(guān)節(jié)其他重要結(jié)構(gòu)的修復(fù)或重建，但可行肩峰下減壓或肩峰成形、喙突成形術(shù)；4、積極配合術(shù)后康復(fù)治療，隨訪1年無失訪。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：1、合并肩袖損傷、盂唇損傷、肩關(guān)節(jié)骨折、肩鎖關(guān)節(jié)疾病等，同時行修復(fù)或重建手術(shù)；2、病程未超過1年或保守治療未超過6個月癥狀改善；3.未行規(guī)范康復(fù)治療或術(shù)后1年內(nèi)失訪。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉后患者取沙灘椅體位。自肩關(guān)節(jié)后入路置入關(guān)節(jié)鏡，前入路探查盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)盂唇、關(guān)節(jié)軟骨、肩胛下肌肌腱、喙突、岡上肌腱止點(diǎn)及LHBT，探查LHBT時需仔細(xì)檢查肌腱關(guān)節(jié)內(nèi)有無充血、有無SLAP（superior labrum anterior and posterior）損傷，探針將肌腱向關(guān)節(jié)內(nèi)牽拉以檢查結(jié)節(jié)間溝部肌腱有無損傷，內(nèi)外旋肩關(guān)節(jié)，檢查LHBT有無脫位或半脫位。做肩關(guān)節(jié)外側(cè)及前外側(cè)入路，將關(guān)節(jié)鏡置入肩峰下間隙，檢查肩峰及肱骨大結(jié)節(jié)有無明顯骨贅增生，探查肩峰下間隙寬度，必要時行肩峰成形術(shù)。檢查肩袖有無破裂，探及結(jié)節(jié)間溝，檢查LHBT腱鞘的完整性。關(guān)節(jié)鏡轉(zhuǎn)入盂肱關(guān)節(jié)，等離子消融刀或藍(lán)鉗于LHBT盂上結(jié)節(jié)止點(diǎn)處將其切斷，關(guān)節(jié)鏡置于肩峰下間隙，沿LHBT腱鞘用等離子消融刀向遠(yuǎn)端切開，充分松解減壓。將肌腱向前側(cè)牽引，暴露結(jié)節(jié)間溝中段基底部，于結(jié)節(jié)間溝中心垂直鉆入直徑2.0 mm克氏針，沿克氏針鉆入直徑7 mm鉆頭鉆取長度3 cm骨道，取LHBT專用固定螺釘（Swivelock）將LHBT固定于骨道內(nèi)完成固定手術(shù)（圖3）。

圖3 肱二頭肌長頭腱專用固定螺釘（Swivelock）將肱二頭肌長頭腱殘端固定于骨道內(nèi)

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后肩肘關(guān)節(jié)吊帶制動4周。術(shù)后當(dāng)天開始肘關(guān)節(jié)緩慢被動伸屈活動及腕關(guān)節(jié)和手部活動，術(shù)后第1天開始肩關(guān)節(jié)被動活動度鍛煉，術(shù)后2周肩關(guān)節(jié)被動活動度達(dá)到正常，術(shù)后第3周開始主動活動度練習(xí)，術(shù)后1個月主動活動度達(dá)正常。術(shù)后3個月內(nèi)避免患肢肌力練習(xí)、勞動及體育運(yùn)動，術(shù)后4個月開始肌力練習(xí)并逐漸增加患肢的活動量，術(shù)后6個月恢復(fù)正?；顒印?/p>

1.4 評估方法

分別在術(shù)前及術(shù)后12個月評估患者肩關(guān)節(jié)活動度及功能?；顒佣劝ɑ贾扒⑼庹?、外旋、內(nèi)旋、后伸；功能評分系統(tǒng)包括VAS疼痛評分、生活自理能力（ADL）評分、美國肩肘外科協(xié)會（ASES）評分、Constant評分、LHBT評分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用配對樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中發(fā)現(xiàn)

術(shù)中15例患者行肩峰成形術(shù)，6例患者行肩峰下減壓術(shù)。11例患者LHBT有明顯充血水腫，無實(shí)質(zhì)部損傷，6例患者LHBT為1度損傷，4例患者LHBT為2度損傷，所有患者LHBT均無明顯不穩(wěn)（LHBT損傷[5]分度：0度：肌腱無損傷；1度：病變局限，磨損的肌腱直徑小于肌腱直徑的50%；2度：有大塊缺損或者超過50%肌腱直徑磨損）。

2.2 肩關(guān)節(jié)活動度及功能評分

術(shù)后12個月肩關(guān)節(jié)活動度及功能隨訪結(jié)果與術(shù)前對比見表1。如表中數(shù)據(jù)所示，患者術(shù)后12個月（1年）肩關(guān)節(jié)各方向活動度較術(shù)前均有顯著提高，肩關(guān)節(jié)各項(xiàng)功能評分均有顯著改善（P＜0.001）。

表1 術(shù)前與術(shù)后12個月肩關(guān)節(jié)活動度及功能比較

3 討論

3.1 LHBT損傷發(fā)生機(jī)制探討

目前大多學(xué)者的觀點(diǎn)認(rèn)為LHBT損傷與LHBT前方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)受損有關(guān)[6]。在肩胛下肌和岡上肌肌腱之間，喙肱韌帶和上盂肱韌帶的纖維以及部分盂肱關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊組成了該穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。其中喙肱韌帶的主要纖維在肱二頭肌長頭腱的后方穿過并止于肱骨大結(jié)節(jié)，與岡上肌肌腱的前方部分相聯(lián)合，組成LHBT后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。這種由關(guān)節(jié)囊-韌帶-肌腱復(fù)合組成的吊索結(jié)構(gòu)，在LHBT關(guān)節(jié)內(nèi)部分的末端形成了前后方向重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。當(dāng)其中一部分結(jié)構(gòu)損傷時（肩袖損傷），可引起LHBT不穩(wěn)，肌腱在結(jié)節(jié)間溝內(nèi)甚至越過大小結(jié)節(jié)發(fā)生滑移、摩擦，導(dǎo)致肌腱發(fā)生炎癥甚至實(shí)質(zhì)部損傷，進(jìn)而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛。在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，不合并肩袖、盂唇及其他重要結(jié)構(gòu)損傷的單純LHBT損傷也是存在的。有學(xué)者研究認(rèn)為，單純LHBT損傷的發(fā)病機(jī)制與前述機(jī)制不同，因其穩(wěn)定結(jié)構(gòu)未明顯損傷，橫向位移、摩擦導(dǎo)致的肌腱損傷可能性小，大多因?yàn)樯现貏e是肩關(guān)節(jié)的頻繁運(yùn)動或過度疲勞所導(dǎo)致，肌腱被反復(fù)縱向牽拉從而產(chǎn)生退變和磨損[7]。

3.2 LHBT損傷的治療方法探討

目前對LHBT損傷的手術(shù)方式選擇并無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[8]。較為統(tǒng)一的意見認(rèn)為，LHBT切斷術(shù)術(shù)后可能會遺留肱二頭肌無力，大力水手征畸形及肩部疼痛等并發(fā)癥，因此目前主要用于年齡較大、對肩關(guān)節(jié)功能要求不高的患者。LHBT固定術(shù)是將其從盂上結(jié)節(jié)止點(diǎn)處切斷殘端固定于肱骨近端，術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能保留良好，遺留畸形或肩關(guān)節(jié)疼痛少，對于年輕患者及肩關(guān)節(jié)功能要求較高的患者來說，LHBT固定術(shù)更為可行[9]。

LHBT固定術(shù)基于殘端轉(zhuǎn)位固定位點(diǎn)的不同，分為胸大肌上固定和胸大肌下固定。LHBT胸大肌下固定是運(yùn)用最早、最廣泛的手術(shù)方式[10]，其優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)中能夠?qū)㈦哦^肌長頭腱近端完全拉出腱鞘，避免了殘端在腱鞘內(nèi)遺留炎癥反應(yīng)引起疼痛和功能受限，但是由于切口偏下偏內(nèi)，手術(shù)中損傷周圍重要神經(jīng)的風(fēng)險明顯增加[11]。胸大肌上固定的方式因位置偏上，極大地減小了損傷周圍神經(jīng)的風(fēng)險，同時通過徹底松解腱鞘，減輕局部炎癥反應(yīng)[12]。近年來由于內(nèi)固定技術(shù)的進(jìn)步及內(nèi)植物的優(yōu)化，關(guān)節(jié)鏡下近端固定術(shù)逐漸興起，大量臨床報(bào)道認(rèn)為該術(shù)式治療效果滿意，兩種術(shù)式的臨床效果之間并無顯著性差異[9]。關(guān)節(jié)鏡下LHBT固定術(shù)的優(yōu)點(diǎn)十分明顯：1、對于肌腱病變的類型、程度有一個準(zhǔn)確的判斷；2、可以同時處理關(guān)節(jié)內(nèi)其他組織的病變，主要是肩袖的損傷；3、手術(shù)創(chuàng)傷小，對周圍血管神經(jīng)的侵襲少，相關(guān)手術(shù)風(fēng)險明顯減??；4、肱二頭肌長頭腱近端的腱性含量明顯高于遠(yuǎn)端，在進(jìn)行固定時固定強(qiáng)度大，術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉，出現(xiàn)肌腱松脫、斷裂的可能性較小，效果可靠。

本研究中，我們在選擇病例時針對的是單純LHBT損傷的患者，目的在于避免相關(guān)疾病的治療會對LHBT固定手術(shù)的效果產(chǎn)生影響。在手術(shù)中我們進(jìn)行了關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔清理、肩峰成形或減壓手術(shù)，這些操作對于LHBT固定術(shù)后肩關(guān)節(jié)癥狀緩解和功能恢復(fù)沒有明顯的影響[13]。因此本研究具有較好的客觀性和可靠性，本研究的結(jié)果說明關(guān)節(jié)鏡下LHBT固定術(shù)對單純LHBT損傷的治療是安全、有效的。目前針對治療單純LHBT損傷的臨床報(bào)道并不多見[14-15]，通過本次研究，我們認(rèn)為單純LHBT損傷是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)慢性疼痛、功能受限的重要原因之一。LHBT除了因其穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的功能缺失導(dǎo)致肌腱在結(jié)節(jié)間溝橫向摩擦而造成實(shí)質(zhì)部損傷之外，肌腱在受到縱向的頻繁牽拉或較大外力的牽拉傷后產(chǎn)生的退變和磨損也是導(dǎo)致其產(chǎn)生損傷的重要機(jī)制。

3.3 本研究的局限性

本次研究仍有一些不足之處，如符合本研究要求的患者病例較少，研究規(guī)模較??；研究中僅用關(guān)節(jié)鏡下胸大肌上固定的方式進(jìn)行手術(shù)，未與胸大肌下固定的手術(shù)方式進(jìn)行對比，也未將螺釘固定與錨釘固定的手術(shù)效果進(jìn)行對比；患者術(shù)后隨訪時間較短等。但鑒于目前對單純肱二頭肌長頭腱損傷的手術(shù)治療效果還未有大量報(bào)道，本研究已取得了明顯的成果，今后我們將進(jìn)一步完善相關(guān)不足，形成更加系統(tǒng)、全面的結(jié)論。