蔡志福 陳麗來 曾月 梁月娟 王鶴

淋巴瘤是淋巴組織惡性增殖性所導(dǎo)致的全身性疾病。淋巴瘤可分為霍奇金淋巴瘤（Hodgkin's lymphoma，HL）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin's lymphoma，NHL）。NHL多以淋巴結(jié)起病，原發(fā)結(jié)外型惡性淋巴瘤發(fā)生率為20%～40%，好發(fā)于胃腸道、肺、皮膚和鼻咽等部位，來源于女性生殖系統(tǒng)的惡性淋巴瘤較為少見［1］，發(fā)病率僅為全部NHL的0.5%［2］，其中以卵巢和宮頸較為多見，宮體、陰道和外陰受累更為罕見。原發(fā)性宮頸淋巴瘤（primary cervical non-Hodgkin's lymphoma，PCNL）癥狀為非特異性，主要表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血，出血量較少，出血量與宮頸病灶的大小有關(guān)，部分患者出現(xiàn)會(huì)陰不適或陰道不規(guī)則排液，僅20%患者無任何癥狀［3］。PCNL的確診方法主要為活體組織病理檢查，常規(guī)宮頸涂片對(duì)診斷幫助較?。?］。PCNL晚期易發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，其預(yù)后較差且治療難度較大。本研究通過回顧性分析不同臨床因素和治療方法對(duì)PCNL預(yù)后的影響，分析影響其預(yù)后的相關(guān)因素，旨在為今后的臨床治療提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 病例資料

收集1996年11月至2016年10月廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的10例PCNL患者，所有病例均經(jīng)病理確診。臨床分期根據(jù)2009年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）宮頸癌分期，其中Ⅰb期3例，Ⅱb期3例，Ⅲb期2例，Ⅳ期2例。所有病例年齡為38～67歲，中位年齡為57歲。10例患者的臨床病理資料見表1。

表1 10例PCNL患者的臨床病理資料

1.2 方法

治療方法可以分為單純手術(shù)組、單純化療組、單純放療組和聯(lián)合放化療組。2例單純手術(shù)組Ⅰ期患者采取廣泛全子宮+雙附件切除及盆腔和（或）腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)；3例單純化療組患者，其中1例單純化療6個(gè)療程，方案為EPOCH（依托泊苷+多柔比星+長(zhǎng)春新堿+環(huán)磷酰胺+強(qiáng)的松），1例單純化療1個(gè)療程，方案為EPOCH，1例Ⅳb期單純化療1個(gè)療程，方案為DDP+VCR+MMC+PYM；1例Ⅱb期單純放療組患者采取常規(guī)野盆腔外照射放療（劑量為45 Gy/25次）；2例聯(lián)合放化療組患者，其中1例Ⅲb期采取CHOP方案化療4個(gè)療程+常規(guī)野外照射放療（劑量為45 Gy/25次）+后裝放療（劑量為42 Gy/6次）；1例采取CHOP方案化療4個(gè)療程+ICE方案化療2個(gè)療程+直線加速放療（劑量為46 Gy/23次）；2例放棄治療。

1.3 隨訪

所有病例均采用電話隨訪。隨訪日期截至2016年10月30日?？偵鏁r(shí)間指從治療開始日期至死亡、最后隨診或截至隨訪日期。本研究2例Ⅰ期患者至今仍生存，其他8例患者均死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。因樣本量較?。╪≤30），多個(gè)獨(dú)立樣本采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)Kruskal-Wallis H方法。生存分析采用Kaplan-Meier法。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總生存率分析

本研究共8例死亡，2例生存，生存期為5～153個(gè)月，中位生存期為22個(gè)月，1年生存率（overall survival，OS）為58.3%，2年OS為46.7%，5年OS為23.3%（圖1）。

圖1 10例PCNL患者的總生存期情況分析

2.2 不同臨床分期與預(yù)后的關(guān)系

本研究將PCNL患者依照FIGO分期分為早中期（Ⅰ、Ⅱ期）和晚期（≥Ⅲ期）兩組，其中早中期患者的1、2及5年OS分別為100%、80%和40%，晚期患者的1年OS為25%，2年和5年OS分別為0和3%。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.005，圖2）。

圖2 10例PCNL患者不同臨床分期的生存情況

2.3 不同治療方法與預(yù)后的關(guān)系

本研究將不同的治療方法分為單純手術(shù)組、單純化療組、單純放療組和聯(lián)合放化療組。2例手術(shù)組患者，生存期分別為11個(gè)月和118個(gè)月；3例單純化療組患者，1例化療6個(gè)療程，生存期為153個(gè)月，其余2例均化療1個(gè)療程后放棄治療，生存期分別為5個(gè)月和37個(gè)月；1例單純放療組患者生存期為22個(gè)月；2例聯(lián)合放化療組患者，生存期分別為5個(gè)月和12個(gè)月；2例放棄治療。

2.4 不同病理類型與預(yù)后的關(guān)系

本研究病例均為NHL，其中6例B淋巴細(xì)胞型，3例T淋巴細(xì)胞型，1例小淋巴細(xì)胞型。其中，6例B淋巴細(xì)胞型生存期為5～31個(gè)月，中位生存期為10個(gè)月。3例T淋巴細(xì)胞型生存期為37～153個(gè)月，中位生存期為118個(gè)月。

3 討論

原發(fā)性宮頸淋巴瘤較為少見，是一組極其罕見的異質(zhì)性淋巴組織惡性腫瘤，發(fā)病率低于1%，在所有宮頸腫瘤中僅為0.008%，占所有女性結(jié)外淋巴瘤的2%［5-7］。其異質(zhì)性主要與病理組織類型、免疫學(xué)表型、染色體核型、年齡、腫瘤負(fù)荷以及治療方案的選擇等有關(guān)。

由于PCNL發(fā)病率很低，因此臨床病例收集非常困難。本研究雖然收集了廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院20余年來收治的所有PCNL病例，但僅有10例，對(duì)本研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果有一定影響。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［8-9］，PCNL主要發(fā)病年齡為30～49歲。本研究所有病例年齡為38～67歲，中位年齡為57歲，較文獻(xiàn)報(bào)道年齡偏大，因此對(duì)患者的治療及預(yù)后可能存在一定影響。本研究的5年OS為23.3%，比文獻(xiàn)報(bào)道的73%要低［10］，考慮與發(fā)病年齡較大、樣本例數(shù)較少，以及有2例患者放棄治療有關(guān)。同時(shí)，臨床分期也是影響PCNL生存率的重要因素之一。在本研究中，除2例Ⅰ期患者生存至今，其余8例患者均已死亡。早中期患者的1、2及5年OS分別為100%、80%和40%，而晚期患者的1年OS為25%，2年和5年OS分別為0和3%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.005）。提示臨床分期仍然是影響PCNL預(yù)后的一個(gè)重要因素，臨床分期越晚，預(yù)后越差。這一點(diǎn)與文獻(xiàn)報(bào)道［1，11］相符，提示臨床分期對(duì)患者預(yù)后的重要影響。PCNL病理分型亦可分為HL和NHL，目前臨床報(bào)道的PCNL病例幾乎全部為NHL，以B淋巴細(xì)胞型居多，T淋巴細(xì)胞型較為少見，B細(xì)胞中又以彌漫性大B細(xì)胞型（diffused large B cell lymphoma，DLBCL）多見，HL 類極為少見。全組病例均為NHL，B淋巴細(xì)胞型生存期為5～31個(gè)月，中位生存期為10個(gè)月（P=0.015）。T淋巴細(xì)胞型生存期為37～153個(gè)月，中位生存期為118個(gè)月。B淋巴細(xì)胞型1、2及5年生存率分別為33%、17%和0，T淋巴細(xì)胞型1年及2年OS均為100%，5年OS為66.67%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.005）。提示PCNL T淋巴細(xì)胞型比B淋巴細(xì)胞型的預(yù)后好。

普通宮頸癌早期治療主要以手術(shù)為主，放化療為輔，中晚期則以放化療為主。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［12-14］，PCNL的治療要兼顧宮頸癌和淋巴瘤的雙重特點(diǎn)，多采用手術(shù)和放化療相結(jié)合的綜合療法，尤其強(qiáng)調(diào)化療的重要性。治療方案的選擇取決于患者的年齡、全身狀況、腫瘤大小、臨床分期、病理類型等?；仡櫹嚓P(guān)文獻(xiàn)［15-16］，早期PCNL的手術(shù)可采用廣泛性全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，但對(duì)于是否行根治性手術(shù)目前尚存爭(zhēng)議，國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究報(bào)道提倡行全子宮雙附件切除術(shù)，術(shù)中盡量切除病灶［17-19］。本研究中3例＜Ⅱb期的患者有2例選擇行手術(shù)治療，1例因合并癥的原因選擇單純化療，方案則依據(jù)淋巴瘤的化療方案選擇EPOCH。3例患者均獲得較好療效，其中2例至今仍然生存。另一方面，同普通宮頸癌患者相比較，臨床分期≥Ⅱb期的PCNL患者均接受放化療。本組病例中其余8例≥Ⅱb期的患者均采用單純放療、單純化療或放化療相結(jié)合的方案。普通宮頸癌化療為輔助治療方法，而化療是PCNL治療的主要方法。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［13-19］，目前CHOP方案（環(huán)磷酰胺+表柔比星+長(zhǎng)春新堿+強(qiáng)的松）已經(jīng)成為PCNL化療的標(biāo)準(zhǔn)方案。對(duì)于術(shù)前局部病灶較大、惡性程度較高的患者，新輔助化療可縮小腫瘤體積，防止和控制微轉(zhuǎn)移，為手術(shù)創(chuàng)造條件；而中晚期患者的化療不但可以控制腫瘤，提高患者的OS，甚至還有可能使年輕患者保留生育功能［15］。本研究Ⅰ期和Ⅲ期患者各1例采用EPOCH方案單純行化療，2年OS均為40%。同時(shí)，有文獻(xiàn)報(bào)道［14，20-22］，放化療聯(lián)合方案較單一化療療效顯著。因此，若患者單純化療效果不佳，可考慮聯(lián)合放化療。本研究結(jié)果顯示，與單純放療或放化療聯(lián)合方案相比，行單純化療患者的生存期較單一放療、單純手術(shù)治療和放化療聯(lián)合治療略長(zhǎng)，提示單一化療的療效明顯優(yōu)于單純放療以及放化療聯(lián)合治療，與上述文獻(xiàn)報(bào)道［13-19］不符，可能與本研究患者中聯(lián)合放化療的患者分期較晚有關(guān)。對(duì)PCNL的診斷大多采用Vang等［21］提出的女性生殖系統(tǒng)原發(fā)性惡性淋巴瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）以生殖系統(tǒng)器官病變?yōu)橹?，且為首發(fā)癥狀；2）生殖器官是唯一結(jié)外受累的部位；3）外周血及骨髓無任何異常細(xì)胞；4）若其他部位出現(xiàn)復(fù)發(fā)性淋巴瘤必須與原發(fā)性淋巴瘤間隔6個(gè)月以上；5）以往無淋巴瘤病史。PCNL目前尚無統(tǒng)一分期方法，F(xiàn)IGO和Ann Arbors均可應(yīng)用［18］，但是宮頸淋巴瘤的治療可能涉及手術(shù)問題，所以本研究采用2009年FIGO宮頸癌的臨床分期。

綜上所述，PCNL是一種發(fā)病率較低的婦科腫瘤。本研究結(jié)果提示，臨床分期較晚的PCNL患者預(yù)后不佳。在治療方面，單一化療的療效優(yōu)于單一放療及聯(lián)合放化療。但是本研究例數(shù)較少，亟需收集更多的臨床病例來開展進(jìn)一步的分析和研究。