王虹 萬毅新 張麗 陶紅艷 黃暉蓉

臨床上引發(fā)肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大的原因有很多，如肺結(jié)核、結(jié)節(jié)病、炎性淋巴結(jié)腫大、淋巴瘤、縱隔腫瘤和肺惡性腫瘤所致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，及早穿刺活檢明確淋巴結(jié)腫大的性質(zhì)，對于惡性病變的分期具有重要的臨床意義［1］。目前，對于肺門及縱隔腫大淋巴結(jié)的診斷有CT、正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）、縱隔鏡、常規(guī)經(jīng)支氣管鏡針吸活檢（conventional tansbronchial needle aspiration，C-TBNA）和經(jīng)支氣管鏡超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)（endobronchial ultrasound-guided tansbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）等。

EBUS-TBNA由于技術(shù)成熟、創(chuàng)傷小、安全性和診斷率均較高，已成為肺門和縱隔腫大淋巴結(jié)鑒別診斷的一種重要方法，并有逐漸取代“金標(biāo)準(zhǔn)”縱隔鏡的趨勢［2］，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南也推薦EBUS-TBNA作為肺癌淋巴結(jié)分期的重要工具［3］。目前多數(shù)有關(guān)EBUS-TBNA的分期研究均開展了與無創(chuàng)分期方法（CT和PET）的比較，與EBUS-TBNA相比，無創(chuàng)分期的敏感度和特異性更低，并且EBUS-TBNA可以驗證短徑＜1 cm的淋巴結(jié)，這些淋巴結(jié)在CT的判定標(biāo)準(zhǔn)中為陰性淋巴結(jié)，也是PET判定的盲區(qū)［4］。在此基礎(chǔ)上，日本OLYMPUS公司EUME2超聲主機(jī)系統(tǒng)中彈性成像技術(shù)也在臨床上得到應(yīng)用，本研究通過支氣管超聲彈性成像圖像上病變顯示顏色的比例，對腫大淋巴結(jié)做出良惡性的鑒別診斷，再與EBUS-TBNA穿刺組織的病理結(jié)果相對比，評估支氣管超聲彈性成像技術(shù)在淋巴結(jié)良惡性鑒別診斷中的臨床價值。

1 材料與方法

1.1 病例資料

分析2015年3月至2017年6月就診于蘭州大學(xué)第二醫(yī)院68例經(jīng)胸部強化CT檢查顯示肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大并評估確認(rèn)可行EBUS-TBNA檢查的患者，其中男性48例，女性20例；有吸煙史患者42例，無吸煙史患者26例；平均每例淋巴結(jié)穿刺2.7針，未獲取組織的淋巴結(jié)穿刺1例，穿刺成功為99.1%（120/121）；EBUS-TBNA診斷成功為97.5%（117/120），有3例未明確診斷。本研究獲得蘭州大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者術(shù)前均被告知檢查程序和穿刺風(fēng)險并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 研究技術(shù)路線 記錄入選患者臨床病例資料，本研究共納入目標(biāo)淋巴結(jié)121枚，根據(jù)國際肺癌研究學(xué)會（ISALC）淋巴結(jié)分區(qū)法結(jié)合胸部強化CT明確腫大淋巴結(jié)位置，行常規(guī)超聲支氣管鏡檢查，記錄穿刺淋巴結(jié)的超聲特點，切換彈性成像圖像錄像留存，并行EBUS-TBNA，收集各項參數(shù)和穿刺病理結(jié)果，采用統(tǒng)計學(xué)分析評估彈性成像技術(shù)對肺門和縱隔腫大淋巴結(jié)鑒別診斷的臨床價值。

1.2.2 EBUS-TBNA檢查 術(shù)前患者為坐位，采用丁卡因噴霧麻醉聲門和鼻咽部，同時利多卡因霧化吸入，之后患者取仰臥位，電子支氣管鏡經(jīng)鼻進(jìn)鏡，2%利多卡因逐步麻醉聲門和各級氣道，并吸取分泌物清理氣道腔滿意后退鏡。經(jīng)口插入凸面超聲支氣管鏡（型號：BF-UC260FW），根據(jù)胸部強化CT判斷腫大淋巴結(jié)的位置，將超聲探頭固定于預(yù)穿刺位置，開啟超聲模式，確定穿刺部位，打開血流模式，評估穿刺部位內(nèi)部和周圍血流情況，記錄穿刺淋巴結(jié)的超聲特點。將準(zhǔn)備好的穿刺針經(jīng)工作孔道插入并固定，以水囊緊貼穿刺部位，行穿刺，穿刺完成取出穿刺針獲取標(biāo)本，然后行下一組淋巴結(jié)穿刺。將穿刺組織條置于福爾馬林液中，穿刺液涂片和液基薄層送病理科行病理及細(xì)胞學(xué)檢查。

1.2.3 彈性成像檢查 超聲探頭固定于穿刺淋巴結(jié)，確定穿刺部位后，切換彈性成像模式，觀察目標(biāo)部位彈性成像的特點，并錄像留存，術(shù)后拍照留存穩(wěn)定圖像，分析圖像特點。

1.2.4 檢查結(jié)果的分析 對常規(guī)超聲特點進(jìn)行分析，對每1枚穿刺淋巴結(jié)的常規(guī)超聲資料記錄并分析，分析指標(biāo)如下：1）短徑：以探及淋巴結(jié)短徑10 mm為界限；2）形狀：圓形（L/S＜1.5）、橢圓形和不規(guī)則形（L/S≥1.5）；3）邊界：分為邊界清晰（與周圍組織界限清楚）和不清晰；4）內(nèi)部回聲：病變內(nèi)部回聲均一，則為回聲均勻，反之則為回聲不均；5）淋巴門：分為淋巴門結(jié)構(gòu)可見及消失；6）凝固性壞死：分為可見及少見，凝固性壞死的超聲往往表現(xiàn)為低回聲，并且該低回聲內(nèi)部無血流信號；7）血流信號：病變內(nèi)部無血流或僅有少量棒狀血流分布在病變中央部位，為血流欠佳；病變內(nèi)部棒狀血流較多或有長條形血流分布在病變周圍，并且走形迂曲不規(guī)則，為血流豐富。超聲彈性成像特點的分析：1）根據(jù)圖像區(qū)域紅綠藍(lán)色所占區(qū)域的百分比進(jìn)行評分：圖像上紅綠色占80%以上為1分，多考慮為良性病變；紅綠色占50%～80%為2分，病變傾向于良性；藍(lán)色占50%～80%為3分，病變傾向于惡性；藍(lán)色占80%以上為4分，病變多考慮惡性［5-6］；2）通過Image J軟件計算每例圖像中藍(lán)色區(qū)域像素點占整個病變區(qū)域像素點的比例，即藍(lán)色區(qū)域占病變區(qū)域的面積比例。

1.2.5 診斷結(jié)果的判讀 在惡性疾病的診斷中，EBUS-TBNA所取細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)任一檢查結(jié)果陽性者為穿刺診斷陽性；在良性疾病的診斷中病理學(xué)檢查陽性者為穿刺診斷陽性，對于未明確診斷者，經(jīng)臨床觀察、隨訪或行縱隔鏡檢查以明確診斷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。依據(jù)“金標(biāo)準(zhǔn)”，將病變分為良性組和惡性組，應(yīng)用χ2檢驗分析常規(guī)超聲下各參數(shù)的分布差異；彈性評分在良惡性組的差異分析采用秩和檢驗；藍(lán)色面積比例采用非參數(shù)檢驗進(jìn)行比較；繪制受試者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線，ROC曲線下面積記為Az，評價常規(guī)超聲參數(shù)的診斷價值；用彈性評分和藍(lán)色面積的比例繪制受試者ROC曲線，得到最佳診斷界值，分別計算兩個參數(shù)診斷的準(zhǔn)確率、敏感度、特異性和曲線下面積，評估其診斷價值；將具有統(tǒng)計學(xué)意義的參數(shù)構(gòu)建Logistic回歸模型，采用似然比法檢驗回歸模型的擬合情況，評估回歸模型對良惡性病變的診斷價值。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

2.1.1 穿刺位置 穿刺68例患者共121枚淋巴結(jié)，其中2R區(qū)2枚，4R區(qū)33枚，4L區(qū)8枚，7區(qū)47枚，10R區(qū)6枚，10L區(qū)4枚，11R區(qū)14枚，11L區(qū)7枚。

2.1.2 病理類型 明確診斷惡性病變78例，其中腺癌33例，小細(xì)胞癌22例，鱗癌14例，其他9例；良性病變39例，其中結(jié)核19例，結(jié)節(jié)病12例，炎性肉芽腫4例，淋巴結(jié)反應(yīng)性增生4例；未明確診斷3例；未成功獲取組織的淋巴結(jié)穿刺1例。

2.2 常規(guī)超聲檢查對良惡性淋巴結(jié)診斷的分析

2.2.1 常規(guī)超聲特征在良惡性淋巴結(jié)中的差異性分布（表1） 對117枚穿刺成功淋巴結(jié)病變常規(guī)超聲影像進(jìn)行分析，其中惡性病變78枚，良性病變39枚。

2.2.2 常規(guī)超聲特征對良惡性淋巴結(jié)的診斷價值（表2） 與病理診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”對比，計算常規(guī)超聲特征各參數(shù)診斷的準(zhǔn)確率、敏感度、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。繪制ROC曲線，計算曲線下面積，各曲線下面積與Az=0.5比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 支氣管超聲彈性成像對良惡性淋巴結(jié)診斷的分析

良惡性淋巴結(jié)彈性評分的比較見表3。彈性成像藍(lán)色面積所占比例在良惡性淋巴結(jié)診斷中的差異，以中位數(shù)（最小值，最大值）表示。根據(jù)Image J軟件計算得出，良性病變中藍(lán)色面積所占比例為0.37（0.11～0.67），惡性病變中藍(lán)色面積所占比例為0.69（0.30～0.94）；兩者相比較，Z值為-6.874，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。用彈性評分和藍(lán)色面積的比例繪制受試者ROC曲線，得到最佳診斷界值，彈性評分的最佳診斷界值為2.5，藍(lán)色面積比例的界值為0.6，大于等于上述界值診斷為惡性，小于上述界值診斷為良性。與病理診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”對比，彈性評分診斷的準(zhǔn)確率為79.49%，敏感度為83.33%，特異性為71.79%，陽性預(yù)測值為85.52%，陰性預(yù)測值為68.29%，ROC曲線下面積為0.815，診斷價值中等；藍(lán)色面積比例診斷的準(zhǔn)確率為87.10%，敏感度為89.20%，特異性為79.33%，陽性預(yù)測值為89.23%，陰性預(yù)測值為72.31%，ROC曲線下面積為0.902，診斷價值較高。

表1 常規(guī)超聲影像在良惡性淋巴結(jié)中的特征分析

表2 常規(guī)超聲各參數(shù)對良惡性淋巴結(jié)的診斷價值

表3 良惡性淋巴結(jié)彈性評分的比較

2.4 Logistic回歸模型分析各個參數(shù)對良惡性淋巴結(jié)診斷的臨床價值

以病理結(jié)果確定的病變良惡性為因變量，將各項超聲特征作為自變量建立Logistic回歸模型，包括短徑、形態(tài)、邊界、回聲均勻、淋巴門、凝固性壞死、血供、彈性評分和藍(lán)色面積比例（表4）。經(jīng)Logistic回歸分析后，得出肺門和縱隔腫大淋巴結(jié)中影響其良惡性的主要因素，包括短徑、邊界、回聲均勻、血供和藍(lán)色面積的比例，構(gòu)建的Logistic回歸方程式為Logit（P）=-6.278+0.069X1-1.428X3+2.197X4+2.879X7+6.782X9，對模型采用似然比檢驗，χ2=92.33，該回歸模型具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001）。根據(jù)構(gòu)建的回歸模型，計算病變的回歸值，并繪制ROC曲線，以回歸值P＞0.5為惡性，P≤0.5為良性，診斷的準(zhǔn)確率為92.3%，敏感度為95.2%，特異性為87.0%，ROC曲線下面積為0.934，均明顯高于常規(guī)超聲下各參數(shù)及彈性成像各參數(shù)的診斷效能，提示Logistic回歸模型具有良好的診斷價值。

表4 Logistic回歸模型結(jié)果分析

3 討論

氣道內(nèi)EBUS-TBNA是2002年以來介入肺臟病學(xué)最具革命性的技術(shù)之一。在氣道超聲引導(dǎo)下，可以實時引導(dǎo)穿刺肺門和縱隔腫大淋巴結(jié)。Fujiwara等［7］研究發(fā)現(xiàn)，氣道內(nèi)超聲下病變呈圓形、邊界清晰、內(nèi)部回聲不均勻、血流豐富是惡性淋巴結(jié)的獨立預(yù)測因素。本研究發(fā)現(xiàn)，超聲支氣管鏡下肺門和縱隔腫大淋巴結(jié)常規(guī)超聲特點包括：良惡性淋巴結(jié)有所不同，惡性淋巴結(jié)病變往往表現(xiàn)為體積增大（短徑≥10 mm），相互融合，近圓形，與周圍縱隔組織邊界清晰，內(nèi)部回聲不均勻，部分可見凝固性壞死區(qū)域，淋巴門結(jié)構(gòu)消失或偏移，血流信號較豐富且走形迂曲不規(guī)則，內(nèi)部動脈呈高阻力狀態(tài)，上述特征對良惡性病變的診斷準(zhǔn)確率為62.39%～82.05%，與既往報道基本相符［7］。但是常規(guī)超聲特征由于受術(shù)者主觀影響較大，診斷的準(zhǔn)確率較低，并且僅靠上述特點來鑒別病變良惡性的準(zhǔn)確率有限［8］。

近年來，超聲彈性成像技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，產(chǎn)生彈性成像的基本原理［9］是組織在得到外部或內(nèi)部的動態(tài)或靜態(tài)刺激后，產(chǎn)生位移、速度和應(yīng)變等反應(yīng)。一般情況下，較軟的組織，彈性系數(shù)小，會產(chǎn)生較大幅度的位移，整個組織發(fā)生變形，圖像顯示為綠色；較硬的組織，彈性系數(shù)大，產(chǎn)生較小幅度的位移，組織整體均未發(fā)生位移，圖像顯示為藍(lán)色；介于這兩者之間的組織，圖像顯示以紅藍(lán)或紅綠為主，病灶內(nèi)藍(lán)色面積的比例，可以評估惡性病變的可能性。超聲彈性成像技術(shù)目前在甲狀腺、乳腺和前列腺病變的診斷方面運用較廣［10-12］，已經(jīng)在肝臟疾病特別是肝纖維化的診斷［13］以及乳腺良惡性病變的鑒別診斷中得到一致的肯定，展現(xiàn)出較高的診斷價值。

氣道內(nèi)超聲彈性成像技術(shù)對肺門和縱隔腫大的淋巴結(jié)良惡性的鑒別診斷方面目前研究較少［14］。本研究評價了超聲彈性成像技術(shù)對肺門和縱隔腫大淋巴結(jié)良惡性鑒別診斷的臨床價值。依據(jù)病變組織超聲彈性圖像中藍(lán)色區(qū)域所占的比例（彈性評分），對病變評分，1、2分為良性病變，3、4分為惡性病變，評分結(jié)果和病理診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”相比較，以彈性評分≥2.5分作為診斷惡性淋巴結(jié)的標(biāo)準(zhǔn)，彈性評分診斷的準(zhǔn)確率為79.49%，敏感度為83.33%，特異性為71.79%，陽性預(yù)測值為85.52%，陰性預(yù)測值68.29%，ROC曲線下面積為0.815，診斷價值中等，但彈性評分對良惡性淋巴結(jié)診斷的準(zhǔn)確率明顯高于常規(guī)超聲各參數(shù)診斷的準(zhǔn)確率。對彈性圖像的評價方面，Nakajima等［15］采用面積比例法，即目標(biāo)區(qū)域彈性圖像中藍(lán)色像素占整個目標(biāo)區(qū)域像素的比例。本研究為了減少主觀人為因素對彈性評分的影響，運用Image J軟件計算藍(lán)色面積所占比例。結(jié)果顯示，當(dāng)面積比例0.6為診斷界值時，Youden指數(shù)最大，藍(lán)色面積比例診斷的準(zhǔn)確率為87.10%，敏感度為89.20%，特異性為79.33%，陽性預(yù)測值為89.23%，陰性預(yù)測值72.31%，ROC曲線下面積為0.902，診斷價值較高，與何海燕等［16］研究結(jié)果相似。在Logistic回歸模型中，本研究綜合分析了常規(guī)超聲各參數(shù)和彈性成像參數(shù)對病變的診斷價值，以回歸值P＞0.5為惡性，P≤0.5為良性，診斷的準(zhǔn)確率為92.3%，敏感度為95.2%，特異性為87.0%，ROC曲線下面積為0.934，均明顯高于常規(guī)超聲下各參數(shù)和彈性成像各參數(shù)的診斷效能，提示Logistic回歸模型具有良好的診斷價值。本研究構(gòu)建的Logistic模型中，短徑、邊界、回聲均勻、血供和藍(lán)色面積的比例，經(jīng)檢驗均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。邊界的回歸系數(shù)＜0，OR＜1，表明邊界清晰時，惡性病變的可能性較大；短徑、回聲均勻、血供和藍(lán)色面積的比例回歸系數(shù)＞0，OR＞1，表明短徑≥10 mm、病變內(nèi)部回聲不均勻、血供豐富、藍(lán)色面積比例越大時，病變惡性的可能性越大。

綜上所述，超聲彈性成像技術(shù)能夠獲得常規(guī)影像技術(shù)無法獲得的組織彈性信息，擴(kuò)展了超聲診斷的應(yīng)用范圍，對肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大的患者，在行EBUS-TBNA操作前，運用彈性成像技術(shù)實時評估病變的良惡性來指導(dǎo)穿刺，選擇穿刺的目標(biāo)淋巴結(jié)，從而提高診斷的準(zhǔn)確率和安全性；當(dāng)多個肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大特別是同一區(qū)域多個腫大淋巴結(jié)融合時，可以選擇彈性評分和藍(lán)色面積比例高的淋巴結(jié)先行穿刺，反復(fù)穿刺，既可以提高診斷的陽性率，又可以最大限度避免腫瘤針道種植和假陽性的可能，起到實時指導(dǎo)EBUS-TBNA精準(zhǔn)操作的作用，并且已在臨床上得到應(yīng)用。但是不同研究者得到的診斷界值不同，所以還需要更大規(guī)模的多中心臨床研究來制定對臨床有指導(dǎo)價值的評價體系，指導(dǎo)EBUS-TBNA的操作，使患者更多地獲益。