周建萍

（南通市紫瑯醫(yī)院精神科三區(qū)，江蘇 南通 226004）

精神發(fā)育遲滯（MR）是指個(gè)體在18歲以前因先天或后天的各種不利因素（含生物學(xué)因素、社會(huì)或心理因素、物理或化學(xué)因素等方面），導(dǎo)致腦發(fā)育受阻、造成智力低下和社會(huì)適應(yīng)不良[1]，極重度精神發(fā)育遲滯，患者智商在0～20之間，約占MR的1%～2%，患者存在明顯的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙和軀體畸形，智力水平極低，沒有言語功能，大多數(shù)既不會(huì)講話也聽不懂別人的話，僅以尖叫、哭鬧等來表示需求，感知覺明顯減退，不能辨別親疏，毫無防御和自衛(wèi)能力，不知躲避危險(xiǎn)，日常生活全部需他人料理[2]。癲癇是多種原因?qū)е碌哪X部神經(jīng)元高度同步化異常放電的臨床綜合征[3]。癲癇的發(fā)作形式很多，其中常見的有大發(fā)作、小發(fā)作、局限性發(fā)作、感覺性發(fā)作等，癲癇性精神障礙患病率為3‰左右[4]。

我科于2017年5月31日收治了一位極重度精神發(fā)育遲滯合并癲癇的病人，現(xiàn)將該患者的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：

1 病情介紹

患者，男，14歲，因“發(fā)作性四肢抽搐、意識(shí)喪失，伴智力低下13年”首次入院，患者3月齡時(shí)突發(fā)四肢抽搐，口吐白沫，意識(shí)喪失，持續(xù)約5 min，當(dāng)時(shí)在蘇州市兒童醫(yī)院就診，診斷為“癲癇”，予“托吡酯”治療，效果不佳，后在多家醫(yī)院就診，診斷相同，給予“丙戊酸鈉緩釋片、卡馬西平”等藥物治療，均無明顯療效，一直頻繁發(fā)作，發(fā)作間歇期表現(xiàn)正常。患者自幼智力發(fā)育較同齡兒童略有遲緩，至2周歲時(shí)發(fā)育幾乎停止，目前行走不穩(wěn)，不會(huì)自主進(jìn)餐、排便，語言功能喪失，僅會(huì)尖叫或哭鬧，聽不懂話，生存能力如同嬰幼兒。6歲時(shí)患者在上海瑞金行“胼胝體分離術(shù)”治療癲癇，無明顯療效。術(shù)后依舊間斷發(fā)作。既往史：2011年左側(cè)大腿燙傷，左側(cè)腹部、大腿、臀部及足面有燙傷疤痕，目前患者一直服用“氯硝西泮片”治療，每周癲癇發(fā)作約2次，氣壓低時(shí)，癲癇發(fā)作頻繁，發(fā)作5～6次/d，家屬無法管理送入我院住院治療，診斷：極重度精神發(fā)育遲滯、癲癇。

2 護(hù)理措施

2.1 特殊的溝通方式

因此類患者無法用語言交流，對(duì)于他來說語言交流沒有任何意義，只有最直接地接觸，觀察患者的表情，然后分析他需要些什么，了解他的喜怒哀樂，盡可能給予幫助和滿足，更多地是陪伴：親切的喊他小名，微笑的陪在他身邊，撫摸他的雙手……讓他能感受到大家庭般的溫暖，逐漸適應(yīng)新環(huán)境，消除緊張、害怕的情緒。

2.2 系統(tǒng)化整體護(hù)理

2.2.1 ?？谱o(hù)理

執(zhí)行醫(yī)囑，按時(shí)給藥，喂服，并密切觀察藥物不良反應(yīng)；癲癇發(fā)作時(shí)，嚴(yán)防跌傷，防止呼吸道分泌物堵塞引起窒息；安置患者于重點(diǎn)觀察室，專人護(hù)理，床欄保護(hù)，各班加強(qiáng)巡視，并重點(diǎn)交接班。

2.2.2 生活護(hù)理

因該患者系極重度精神發(fā)育遲滯，且合并癲癇，無法溝通，左側(cè)大腿、左側(cè)腹部、臀部及足面有燙傷疤痕，行走不穩(wěn)，日常生活需全部由護(hù)理人員照料，工作量大且難度系數(shù)增加，在6月1日組織召開了病區(qū)全體護(hù)理人員工作會(huì)議，經(jīng)過討論，決定著重在以下幾個(gè)方面做好專門、重點(diǎn)照料：飲食方面：三餐喂服，因患者時(shí)有抵觸情緒，需耐心勸說后成功喂服第一口后，才能接著喂服，故需要所有的工作人員傾注極大的耐心、細(xì)心和愛心；大小便方面：因患者無法言語，經(jīng)常在無任何預(yù)兆的前提下小便淋身淋床，護(hù)理人員及時(shí)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)沐浴更換；患者不能自主解大便，由護(hù)理人員每隔3--5天使用開塞露為其通便，并在平時(shí)的飲食中增加香蕉、蜂蜜等易于排便的蔬菜水果等；手指甲、腳趾甲每周為其修剪一次；癲癇發(fā)作后：大小便淋身淋床，在防止跌傷、防止呼吸道窒息的前提下，待其發(fā)作停止后，及時(shí)幫助他洗澡更衣；服藥方面：氯硝西泮片與進(jìn)餐第一口同時(shí)喂服，并觀察藥物反應(yīng)；睡眠方面：每天進(jìn)餐后、白天空閑時(shí)間均陪他于走廊散步，或樓下花圃散步，然后指定床鋪（放一只他喜歡的小黃鴨），協(xié)助他認(rèn)識(shí)自己床鋪，加以強(qiáng)化，形成條件反射后再協(xié)助其臥床休息，并予床欄保護(hù)，必要時(shí)使用約束帶短暫約束，觀察其睡眠情況，待其入睡后解開約束帶。

2.2.3 生活技能訓(xùn)練

（1）從作息時(shí)間開始：每天6點(diǎn)30分由工作人員協(xié)助起床，洗漱，喂藥，喂早餐，然后帶其走廊散步20 min，然后回活動(dòng)室休息，陪伴他說說話，給予他喜歡的小玩具，播放他喜歡的動(dòng)畫片……（2）散步時(shí)間循序漸進(jìn)：從每天的20 min，上午下午各一次，增加到每天四次，早中晚和樓下花圃，30 min/次，從攙扶到放手，用了兩個(gè)半月的時(shí)間，一開始腿腳無力貓著腰走路，行走不穩(wěn)到如今能自行行走，并明顯感覺到站直走穩(wěn)了。

2.2.4 簡單認(rèn)知功能訓(xùn)練及強(qiáng)化

（1）熟悉環(huán)境，認(rèn)識(shí)自己的床：安置患者于重點(diǎn)觀察室，并在他的床上放一只他最喜歡的小黃鴨作為標(biāo)志，反復(fù)帶他認(rèn)識(shí)，并加強(qiáng)記憶；（2）每天工作人員親切的喊他小名，微笑的坐在旁邊陪伴（他喜歡翻口袋看），喂他吃藥，吃飯，不厭其煩，有時(shí)發(fā)點(diǎn)小脾氣，發(fā)出尖叫等，就暫停喂食，予以安撫，等他情緒穩(wěn)定后再喂他，2個(gè)月后，對(duì)工作人員產(chǎn)生了依戀，看見熟悉的臉龐后會(huì)微笑，并躺在她的懷里。（3）帶其花圃散步時(shí)播放音樂，并反復(fù)示教，會(huì)旋轉(zhuǎn)簡單的鍛煉器材，且自行爬臺(tái)階。

2.4.5 早期有效識(shí)別癲癇發(fā)作先兆

采集病史時(shí)，其父親曾提到：如果患者無故傻笑或煩躁時(shí)，即為癲癇發(fā)作先兆，在臨床護(hù)理工作中，工作人員加強(qiáng)觀察，多次有效的識(shí)別了癲癇發(fā)作的先兆，并在發(fā)作第一時(shí)間親自予以照料，從未導(dǎo)致跌傷、窒息等不良事件的發(fā)生。在氣壓低時(shí)，患者癲癇發(fā)作頻繁，24 h發(fā)作5～6次，作為重點(diǎn)患者重點(diǎn)交接班，大小便淋身淋床及時(shí)沐浴更換，保持了患者的整潔，皮膚完整無破潰。

2.3 心理護(hù)理

該類患者離開親人的照顧，會(huì)帶著焦慮恐懼、緘默不語、行為退縮的情緒入院[5]，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予同情、關(guān)懷和照顧，態(tài)度要親切、熱情、耐心，使患者產(chǎn)生一種安全感和信任感。

2.4 進(jìn)展

入院第一個(gè)月：熟悉環(huán)境；第二個(gè)月：對(duì)工作人員產(chǎn)生信任依戀，營養(yǎng)改善，體重增加；第二個(gè)半月：認(rèn)識(shí)自己床鋪，自行上床，身體漸站直，走路漸平穩(wěn)；第三個(gè)月：會(huì)簡單旋轉(zhuǎn)鍛煉器材，自行爬臺(tái)階，咀嚼功能稍增強(qiáng)，原先只會(huì)吞咽。 三個(gè)月來，通過全體醫(yī)護(hù)人員的努力，未發(fā)生跌傷、窒息、壓瘡等不良事件。

3 討 論

精神發(fā)育遲滯患者護(hù)理難點(diǎn)在于：（1）生活技能損害，極重度精神發(fā)育遲滯伴發(fā)癲癇后程度更為嚴(yán)重，言語含糊不清，雙上、下肢的共濟(jì)運(yùn)動(dòng)功能受損，不能正常完成吃飯、穿衣、洗澡及洗臉等基本日常生活，走路不穩(wěn)等，機(jī)體活動(dòng)能力為4級(jí)：完全不能獨(dú)立，不能參加活動(dòng)[6]故需護(hù)理人員全程陪同，全程照護(hù)。（2）由于其認(rèn)知功能損害，智力水平極低，無主動(dòng)性意志行為，自知力缺如，生存能力如嬰兒一般，不知躲避危險(xiǎn)，毫無防御和自衛(wèi)能力，故需專人照料，并在病區(qū)反復(fù)做好宣教，防止其他病友對(duì)他造成傷害。

對(duì)于精神發(fā)育遲滯伴發(fā)癲癇、精神分裂癥等，除給予必要的醫(yī)療干預(yù)外，護(hù)理上應(yīng)重點(diǎn)給予針對(duì)性的?？谱o(hù)理、生活護(hù)理、生活技能訓(xùn)練等，因人而異，以養(yǎng)成規(guī)律的生活習(xí)慣。特別是重度患者更需要護(hù)理人員的耐心、愛心，用敏銳的觀察力和判斷力，主動(dòng)、迅速地發(fā)現(xiàn)問題并解決問題。極重度精神發(fā)育遲滯伴發(fā)癲癇患者溝通困難，生活技能如同嬰兒，應(yīng)實(shí)施個(gè)性化護(hù)理，盡量滿足患者的合理要求，細(xì)致觀察病情變化，及時(shí)準(zhǔn)確處理，使患者在病區(qū)中感受到家庭般的醫(yī)護(hù)服務(wù)。

該患者在醫(yī)療干預(yù)的同時(shí)給予專科護(hù)理及生活護(hù)理、生活技能訓(xùn)練后，病情有了明顯改善，體現(xiàn)在咀嚼功能的增強(qiáng)、行為能力的增強(qiáng)，認(rèn)知功能的稍改善，醫(yī)護(hù)人員能有效識(shí)別癲癇發(fā)作的征兆且第一時(shí)間精心護(hù)理，患者營養(yǎng)改善，體重增加等，大大地減輕了家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，效果明顯。通過三個(gè)月來對(duì)該患者的系統(tǒng)化整體護(hù)理和相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)，全面提高了所有護(hù)理人員的?？谱o(hù)理水平，提升了綜合護(hù)理能力，在今后的護(hù)理工作中將再接再厲，精心護(hù)理患者，繼續(xù)加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，爭取新的提高。