劉茜桐，師娟子

(西北婦女兒童醫(yī)院，西安 710003)

輔助生殖技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于不育癥患者的治療中，新鮮胚胎移植是IVF治療的首選方法，但是近幾年有研究發(fā)現(xiàn)促排周期取消移植，行全胚冷凍后凍融胚胎移植(FET)能獲得更好的臨床結(jié)局。原因可能為促排卵過(guò)程中超生理狀態(tài)的雌激素水平，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性降低。并且，隨著玻璃化冷凍技術(shù)的應(yīng)用，胚胎凍融復(fù)蘇率高(高達(dá)95%)[1]，對(duì)胚胎影響小，臨床妊娠率高，安全有效。但是，全胚冷凍策略是否對(duì)所有人群都有益處尚不清楚。因此，把握全胚冷凍的受益人群是目前輔助生殖領(lǐng)域急需解決的問(wèn)題。

一、全胚冷凍態(tài)勢(shì)分析法(SWOT)分析

全胚冷凍目前廣泛應(yīng)用于臨床，有必要對(duì)其優(yōu)劣進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)價(jià)。因此，我們采用SWOT分析方法進(jìn)行探討(圖1)。

圖1 SWOT分析表

(一)全胚冷凍的優(yōu)勢(shì)

1.對(duì)于卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)高風(fēng)險(xiǎn)人群，以及GnRH激動(dòng)劑扳機(jī)周期，凍胚移植具有安全、妊娠率高的優(yōu)點(diǎn)。

2.無(wú)論是卵裂期胚胎還是囊胚，冷凍移植都比新鮮移植異位妊娠發(fā)生率低[2]，這也提示了促排卵對(duì)內(nèi)膜容受性的負(fù)面影響。促排卵導(dǎo)致的多卵泡發(fā)育和取卵過(guò)程本身，也可能會(huì)引起子宮收縮。

3.凍胚移植活產(chǎn)的新生兒出生結(jié)局優(yōu)于新鮮移植。Maheshwari等[3]Meta分析納入11項(xiàng)研究，發(fā)現(xiàn)FET后發(fā)生產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、小于胎齡兒、低體重兒和圍產(chǎn)期胎兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)均低于新鮮周期移植。一項(xiàng)隊(duì)列研究對(duì)新鮮周期移植和FET周期出生的14 262個(gè)新生兒進(jìn)行圍產(chǎn)期結(jié)局比較，發(fā)現(xiàn)新鮮移植組新生兒出生體重低于FET組，且出生小于胎齡兒的風(fēng)險(xiǎn)更高[4]。

(二)全胚冷凍的劣勢(shì)

1.研究證據(jù)不足。關(guān)于FET的安全性和有效性相關(guān)的大型隨機(jī)對(duì)照研究較少，且存在以下缺點(diǎn)：發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照研究通常排除了預(yù)后差的女性；不同研究方法存在異質(zhì)性，新鮮周期移植和FET的人群存在偏倚和混雜因素，年輕卵巢功能好的女性更多選擇凍胚移植；不同研究的冷凍技術(shù)不同(慢凍或玻璃化冷凍)；胚胎凍融階段不同(卵裂期或囊胚期)；FET周期內(nèi)膜準(zhǔn)備方案不同(自然周期或人工周期)；黃體支持方案不同等。這些都會(huì)影響研究結(jié)果。

2.技術(shù)條件限制。不是所有胚胎都可以經(jīng)受凍融過(guò)程，并且全胚冷凍策略需要實(shí)驗(yàn)室有良好的冷凍技術(shù)和人員支持。

3.治療周期延長(zhǎng)。FET比新鮮移植周期至少延長(zhǎng)一個(gè)月，增加了患者費(fèi)用和復(fù)診次數(shù)。

4.增加胚胎凍融費(fèi)用。全胚冷凍策略將增加胚胎凍融和保存費(fèi)用。

(三)全胚冷凍面臨的機(jī)遇

1.促排卵方案更加靈活。隨著全胚冷凍的應(yīng)用，促排卵可以從月經(jīng)周期的任何一天開始，不需要考慮子宮內(nèi)膜的同步性，也可以采用黃體期或人工黃體期促排，次月FET，既方便了患者又降低了促排費(fèi)用(用孕酮抑制下丘腦GnRH的釋放，繼而抑制了內(nèi)源性早發(fā)的LH峰)。

2.對(duì)醫(yī)生和患者而言更加方便靈活。醫(yī)生可以避免周末取卵移植，患者也可以選擇適合的時(shí)間FET。

3.生活質(zhì)量改善。對(duì)于卵巢儲(chǔ)備功能好、生育二胎的患者，采用微刺激方案聯(lián)合FET可以減少患者用藥劑量和注射次數(shù)，患者舒適性好、易于接受。

4.與新鮮周期相比，全胚冷凍移植可獲得更好的IVF妊娠結(jié)局，減少產(chǎn)科和圍產(chǎn)期發(fā)病率[5-6]，可能與新鮮周期促排卵損傷內(nèi)膜容受性有關(guān)。

(四)全胚冷凍的挑戰(zhàn)

1.全胚冷凍未知的遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)。第一例FET出生的孩子生于1984年，隨后，F(xiàn)ET的患者人群逐漸得到擴(kuò)大，但是，他們之中最年長(zhǎng)的也只有三十多歲，因此無(wú)法對(duì)其進(jìn)行遠(yuǎn)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。加之，一項(xiàng)Nordic研究報(bào)道FET的后代出現(xiàn)大于胎齡兒和巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)均高[7]。

2.全胚冷凍增加醫(yī)療處理程序，如胚胎冷凍解凍處理程序，實(shí)驗(yàn)室工作量和風(fēng)險(xiǎn)增加。盡管玻璃化凍融技術(shù)已成功應(yīng)用，但仍有胚胎損傷及死亡風(fēng)險(xiǎn)。全胚冷凍策略的實(shí)施需要綜合考慮，平衡受益與風(fēng)險(xiǎn)。

3.推廣全胚冷凍策略為時(shí)尚早。目前的研究多數(shù)針對(duì)于高反應(yīng)患者，對(duì)于正常反應(yīng)和低反應(yīng)患者全胚冷凍是否可以獲益仍無(wú)定論。

二、全胚冷凍的適用人群

1.OHSS高風(fēng)險(xiǎn)人群：OHSS是IVF促排卵的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率在1～14%[8]。OHSS是由于超生理劑量的雌激素水平和HCG誘發(fā)體內(nèi)的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子大量釋放，導(dǎo)致全身毛細(xì)血管通透性增加，嚴(yán)重者表現(xiàn)為血液濃縮狀態(tài)、血栓、肝腎功異常、水電解質(zhì)紊亂、少尿、胸腹水以及呼吸困難等，甚至危及生命，因此，OHSS的預(yù)防非常重要。目前臨床上對(duì)于OHSS高風(fēng)險(xiǎn)人群，例如卵巢高反應(yīng)患者，通常采取取消新鮮周期移植，進(jìn)行全胚冷凍，隨后行FET。對(duì)于卵巢高反應(yīng)人群選擇方案而言，與長(zhǎng)方案HCG扳機(jī)相比，拮抗劑方案激動(dòng)劑扳機(jī)會(huì)顯著降低OHSS的發(fā)生率，但新鮮周期移植的臨床妊娠率也顯著性降低，流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加[9]。因此，采取拮抗劑方案聯(lián)合激動(dòng)劑扳機(jī)，之后進(jìn)行全胚冷凍+FET，既有效降低了OHSS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，又不影響患者的臨床結(jié)局。Chen等[10]發(fā)現(xiàn)對(duì)于多囊卵巢綜合征患者，與新鮮周期移植相比，F(xiàn)ET活產(chǎn)率高、OHSS風(fēng)險(xiǎn)低，但是發(fā)生子癇的風(fēng)險(xiǎn)高。Meta分析也發(fā)現(xiàn)，全胚冷凍策略對(duì)于獲卵數(shù)>15枚的患者有益[11]。

2.需行胚胎植入前遺傳學(xué)診斷/篩查(PGD/PGS)者：胚胎非整倍體是導(dǎo)致IVF種植失敗的主要原因。在美國(guó)的一些中心，PGS已經(jīng)作為常規(guī)應(yīng)用于臨床。PGD/PGS活檢時(shí)機(jī)通常為卵裂期或囊胚活檢，但由于卵裂期胚胎存在嵌合體可能，而胚胎活檢只能取1～2個(gè)卵裂球，盡管這樣，仍降低了胚胎的后續(xù)種植率，加之胚胎在發(fā)育過(guò)程中，可能存在自我矯正機(jī)制，胚胎期活檢可能造成正常胚胎的浪費(fèi)。而囊胚本身嵌合體比例低，整倍體比例高，活檢時(shí)取胚外滋養(yǎng)層5個(gè)細(xì)胞左右，不影響囊胚的種植率，這些優(yōu)點(diǎn)使得囊胚活檢成為趨勢(shì)，但活檢后診斷或篩查距新鮮移植時(shí)間很短。目前對(duì)于PGD/PGS后的移植策略有兩種：全胚冷凍隨后FET和新鮮移植。全胚冷凍策略是指胚胎活檢后進(jìn)行全胚冷凍，然后等待PGD/PGS結(jié)果，隨后FET；新鮮移植策略是指在第5天上午10點(diǎn)前對(duì)擴(kuò)張囊胚進(jìn)行活檢，過(guò)夜培養(yǎng)等待結(jié)果，在第6天中午前進(jìn)行新鮮移植[12]。兩種移植策略各有優(yōu)缺點(diǎn)，但因全胚冷凍+FET方案的種植率和臨床妊娠率均高于新鮮移植方案[13]，且出生低體重兒和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)均低于新鮮移植方案[7]而成為目前的主流趨勢(shì)。

3.促排周期HCG日血清孕酮升高者：眾所周知，促排周期HCG日血清孕酮升高會(huì)影響IVF妊娠結(jié)局。2013年一項(xiàng)Meta分析對(duì)60 000個(gè)ART周期進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)GnRH激動(dòng)劑和拮抗劑方案中，HCG日孕酮升高的新鮮周期移植妊娠率降低[14]，分析原因可能是孕酮升高導(dǎo)致子宮內(nèi)膜過(guò)早向分泌期轉(zhuǎn)化，使得新鮮移植的胚胎趕不上子宮內(nèi)膜的種植窗期。也有文獻(xiàn)報(bào)道HCG日孕酮升高不影響IVF的活產(chǎn)率，如Aghahosseini等[15]做了一項(xiàng)雙盲的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，納入HCG日孕酮升高(≥0.06 nmol/L)的女性共72例，分為新鮮移植組和FET組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組間活產(chǎn)率無(wú)明顯差異。但是該研究樣本量太少。目前，對(duì)于促排周期HCG日孕酮升高的最常用的處理方法是全胚冷凍，隨后FET。

4.反復(fù)種植失敗(RIF)者：RIF目前沒(méi)有明確的定義，一般是指40歲以下的女性在經(jīng)歷了連續(xù)3次或以上的胚胎移植，其中有4個(gè)高質(zhì)量胚胎移植仍未懷孕[16]。新鮮周期移植反復(fù)失敗很可能提示患者促排卵后子宮內(nèi)膜容受性受損。Magdi等[17]發(fā)現(xiàn)全胚冷凍策略可以顯著改善RIF患者的持續(xù)妊娠率和種植率，但是該研究樣本量小，仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

5.應(yīng)用某些促排卵方案后：一些促排卵方案，如拮抗劑方案可能損傷新鮮周期內(nèi)膜容受性，可采用全胚冷凍策略；微刺激方案和黃體期促排卵方案僅采用小劑量促排卵藥物，例如克羅米芬、來(lái)曲唑、尿促性素等進(jìn)行促排卵，導(dǎo)致新鮮周期子宮內(nèi)膜不同步不能移植，故取卵后需要全胚冷凍+FET。

6.母體原因：女方因輸卵管積液、宮腔積液、子宮內(nèi)膜薄、嚴(yán)重的子宮腺肌癥、合并未控制的內(nèi)科疾病、生育力保存、個(gè)人原因等導(dǎo)致新鮮移植妊娠率下降及妊娠風(fēng)險(xiǎn)，可行全胚冷凍+FET。

三、是否應(yīng)該擴(kuò)大全胚冷凍適應(yīng)證？

隨著玻璃化冷凍技術(shù)的發(fā)展，凍融胚胎和新鮮胚胎的質(zhì)量和發(fā)育潛能相似。越來(lái)越多的研究開始關(guān)注促排卵對(duì)子宮內(nèi)膜和子宮內(nèi)膜容受性的負(fù)面影響[18]，全胚冷凍策略可以避免促排卵的不利影響，使得胚胎移植可以在更接近生理狀態(tài)下進(jìn)行。但是，全胚冷凍是否適合于所有接受IVF助孕的患者仍無(wú)明確結(jié)論。Roque等[19]發(fā)表的一項(xiàng)Meta分析認(rèn)為全胚冷凍FET的持續(xù)妊娠率高于新鮮胚胎移植，但是該Meta分析僅納入了3項(xiàng)研究。該作者隨后又進(jìn)行了一項(xiàng)隊(duì)列研究比較拮抗劑方案新鮮移植和凍胚移植的結(jié)局，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，卵巢正常反應(yīng)的患者進(jìn)行全胚冷凍可以獲益，但是卵巢低反應(yīng)的患者無(wú)獲益[20]。一項(xiàng)433例卵巢低反應(yīng)(Bologna criteria)患者的回顧隊(duì)列研究也顯示全胚冷凍策略并沒(méi)有改善其妊娠結(jié)局[21]。盡管凍融胚胎移植可以健康活產(chǎn)，但是其遠(yuǎn)期安全性尚未得到完全證實(shí)，因此擴(kuò)大全胚冷凍的指證為時(shí)尚早[22]。

綜上所述，全胚冷凍主要的優(yōu)勢(shì)在于降低OHSS風(fēng)險(xiǎn)，在特定患者群中也有獲益，但是，仍需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究來(lái)進(jìn)一步明確全胚冷凍+FET的獲益人群，在得到充足的證據(jù)之前，醫(yī)生需權(quán)衡利弊并遵循其適應(yīng)證，對(duì)患者制定個(gè)體化移植方案。