李晶英，趙殿江

北京大學國際醫(yī)院放射科，北京 102206；

乳腺癌是一種常見的惡性腫瘤，對女性健康產生極大威脅。目前乳腺癌的發(fā)病率呈不斷升高趨勢[1]。青年人發(fā)生非腫塊樣乳腺癌的比例更高[2]。因此，及早發(fā)現并采取有效的治療措施可顯著提高乳腺癌患者的生存率。MRI檢查軟組織分辨率極佳，除可以顯示形態(tài)學變化外，還能進行功能成像、提供血液動力學特點和生化代謝分析，且不受乳腺致密度的影響。近年來，隨著乳腺MRI技術的逐漸發(fā)展，尤其是動態(tài)增強乳腺容積成像及擴散加權成像（DWI）技術的完善，MRI在診斷乳腺病變中具有獨特的優(yōu)勢[3]。非腫塊樣強化（non-mass-like enhancement，NMLE）病變缺乏典型的影像表現，臨床上容易漏診或誤診，且病理類型廣泛，是乳腺影像診斷的重點及難點之一。目前國內外對NMLE病變的研究及報道較少，對其診斷及鑒別診斷缺乏系統(tǒng)性認識。本文對NMLE病變的病理及影像學診斷進展進行綜述。

1 NMLE病變的定義

美國放射學會組織編寫的 MRI乳腺影像報告與數據系統(tǒng)（breast imaging report and data system，BIRADS）依據動態(tài)增強掃描后異常強化病灶的形態(tài)學特征將乳腺病變分為即點狀（點/多點）病灶、腫塊及NMLE 病變[4]。

NMLE病變指不具備腫塊特征的一個強化區(qū)域，無占位效應和明確邊界，瘤灶內常夾雜正常的乳腺腺體及脂肪組織（圖1～3）。MRI BI-RADS依據NMLE病變的分布方式、內部強化特征對其進行描述，分布方式主要有局灶、線樣、小葉節(jié)段樣、區(qū)域、多區(qū)域及彌漫分布6類。2013年版BI-RADS刪除了導管樣分布，以線樣分布代之。局灶強化指單個、體積小、局限不超過1/4象限的異常強化灶，其與點狀強化不同，后者指＜5 mm的強化灶，且局灶性強化區(qū)域內通常有散在分布的脂肪或正常腺體組織[4]。線狀強化指強化呈線條狀，可與導管走行不一致，在三維圖像或冠狀面圖像上可看作一個面而非一條線，或可能沿非導管分布從左至右橫穿乳腺[4]；節(jié)段性強化呈以乳頭為尖端的三角形或圓錐形，范圍為一支導管及其分支；區(qū)域性強化指范圍更大的強化，且與導管分布不一致，呈地圖樣，與周圍組織界限不清；多區(qū)域性強化指出現多個區(qū)域強化，多個區(qū)域之間隔以脂肪組織或正常腺體；彌漫性強化指病灶彌漫、散在、廣泛分布，甚至占據整個乳腺。內部強化特征主要有均勻、混雜、簇集樣及簇狀環(huán)形強化等，其中簇狀環(huán)形強化是2013年版BI-RADS增加的一種類型，同時刪除了較少使用的“網狀強化”和“樹枝狀強化”[5]。均勻強化是融合一致的強化；而混雜強化是由正常乳腺腺體或脂肪組織隨機分隔而導致的非均一性強化；簇集狀強化指如鵝卵石融合般的腫塊或病灶的匯集；簇狀環(huán)形強化由Tozaki提出，并可分為由多個病灶圍成的環(huán)形強化和不均勻強化區(qū)域內出現了聚集的環(huán)形強化[6]。

圖1 女，45歲，乳腺高級別導管原位癌，右乳NMLE病變，BI-RADS 5級，小葉節(jié)段樣分布、簇集樣強化。DCE矢狀位、冠狀位及軸位均顯示病灶呈尖段指向乳頭的三角形，呈簇集樣強化（A～C）

圖2 女，49歲，乳腺炎伴多發(fā)乳腺膿腫，右乳NMLE病變，BI-RADS 5級，區(qū)域分布、混雜強化伴簇集環(huán)形強化。DCE矢狀位、軸位及冠狀位示病灶與脂肪、乳腺腺體間雜，分布范圍大＞1/4象限，內部呈不均勻強化（A～C）

圖3 女，36歲，乳腺腺病，右乳NMLE病變，BI-RADS 4級，局灶分布、混雜強化。DCE冠狀位、軸位、矢狀位示病灶＜1/4象限（A～C）

2 乳腺NMLE病變的影像學與病理對照研究

NMLE的良性病變多為乳腺腺病、乳腺纖維囊性增生、纖維腺瘤、乳腺炎、脂肪壞死、乳腺內淋巴結等。常見的惡性病變主要包括導管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）、小葉原位癌、浸潤性導管癌、浸潤性小葉癌等；高危病變也可表現為NMLE，常見有導管不典型增生、小葉不典型增生及不典型乳頭狀瘤等[7-10]。李曉等[7]對 80例 NMLE病變進行研究，發(fā)現良性病變占36.2%，惡性病變占63.8%；其中單純乳腺導管內癌（DCIS）占惡性病變的37.3%，浸潤性導管癌占惡性病變的 56.9%。多項研究發(fā)現，NMLE病變的分布方式中，節(jié)段樣強化最多見，且其陽性預測值最高，可達 67%～100%[8,11]。既往研究發(fā)現，NMLE病變表現為節(jié)段樣、導管樣分布時，常提示惡性征象，可能為DCIS、浸潤性小葉癌或不典型導管增生，最常見于DCIS[12-13]。形態(tài)學標準中節(jié)段樣強化是診斷DCIS的標志性征象[14]。Facius等[15]對74例導管原位癌的增強掃描后形態(tài)分析發(fā)現，表現為節(jié)段樣分布的病灶占67.6%，其次為導管樣強化。盡管節(jié)段樣分布在良、惡性病變的鑒別中差異有統(tǒng)計學意義，但乳腺腺病、漿細胞乳腺炎（乳腺導管擴張癥）、纖維囊性增生、乳頭狀瘤等良性病變也可表現為節(jié)段樣分布，易導致過度診斷[15]。因此，當NMLE病變表現為節(jié)段樣分布時，則需要依據患者年齡、相關癥狀及體征、內部強化特征、強化曲線、表觀擴散系數（ADC）值等綜合分析[8]。區(qū)域性強化可能為正常乳腺組織，也可見于乳腺囊性增生等良性病變。van Den Bosch等[16]報道，14例纖維囊性病變患者中，6例表現為區(qū)域性分布；Schnall等[17]報道區(qū)域性強化有21%的可能性為癌，且更常見于DCIS或浸潤性小葉癌，很少在浸潤性導管癌中出現。多區(qū)域性強化及彌漫性強化多見于乳腺增生等良性病變，但多中心導管原位癌亦可表現為彌漫性強化。病灶的強化特征有助于NMLE病變良惡性的鑒別診斷，均勻強化常見于良性病變，而簇狀環(huán)形強化則提示惡性病變。

3 乳腺NMLE病變的影像學研究現狀

3.1 超聲 超聲是乳腺病變的首選影像學檢查方法，在乳腺病變的診斷中起著重要作用。超聲無放射性損害，廣泛應用于乳腺病變的診斷，在鑒別腫物囊實性方面具有獨特優(yōu)勢，正確率可高達 96%～100%[1]。NMLE病變的定義來自于MRI BI-RADS，在超聲和X線鉬靶的BI-RADS詞匯中無NMLE病變的概念[18-19]。Sotome等[20]研究發(fā)現，超聲聲像圖中 95%的非腫塊樣乳腺癌在 MRI上也表現為 NMLE，這些乳腺癌的病理類型為浸潤性小葉癌39%、DCIS 17%、侵襲性導管癌（導管內成分占優(yōu)勢）17%及侵襲性導管癌23%。超聲檢查主要依據病灶內部回聲強度、邊緣形態(tài)、血流信號、周圍正常組織是否侵犯判斷病灶的性質。NMLE病變在聲像圖上主要表現為片狀低回聲或中等回聲區(qū)，伴或不伴鈣化，有時也可表現為結構扭曲[21-22]。由于灰階差異不顯著，因此不易被發(fā)現，對病灶性質的判斷很大程度上依賴于呈現為強回聲的微鈣化灶；然而超聲對微小鈣化灶的敏感性較低，導致診斷敏感度降低，且超聲對于設備及檢查醫(yī)師存在依賴性[23]。隨著超聲技術和設備的快速發(fā)展，圖像的分辨率越來越高，從二維灰階超聲和三維全容積成像、彩色多普勒超聲到超聲造影、彈性成像等技術的大力發(fā)展和應用使超聲對NMLE病變的診斷準確率明顯提高。

3.2 乳腺X線攝影（mammography，MG） MG操作簡單，費用低，是乳腺疾病常用的檢查方法。NMLE病變在MG圖像上可表現為多種征象，如微鈣化、結構扭曲紊亂、局灶性不對稱致密、彌漫性腺體密度增高等，也可見部分伴隨征象，如皮膚或乳頭回縮、皮膚彌漫或局限性增厚、小梁增粗、腋窩淋巴結腫大等。伴隨征象可單獨出現或與鈣化、結構紊亂伴發(fā)[4]。在致密型乳腺中，結構扭曲紊亂、局灶性不對稱致密顯示效能較差，易漏診[24]。李曉等[7]研究發(fā)現，MG診斷敏感度較低（41.2%），主要原因為致密型腺體較多（77.5%）。MG對乳腺內鈣化非常敏感，在檢測鈣化方面其他影像學檢查方法無法比擬，而鈣化的形態(tài)、分布對乳腺癌的診斷具有重要價值。然而MG檢查尚存在一定的局限性，如假陰性率達10%～15%。針對目前MG存在的局限性，又推出了數字化乳腺斷層合成攝影和對比增強能量譜MG技術。因此，超聲和MG作為乳腺病變的首要檢查手段不可替代。不能確定病變性質時，應該考慮采用MRI進一步檢查。

3.3 動態(tài)增強 NMLE病變在MRI常規(guī)T1WI、T2WI中一般與正常腺體信號相似，故難以顯示。DCE可顯示病灶的血供情況，勾畫腫瘤的輪廓，區(qū)別病變組織與正常組織，發(fā)現平掃不能顯示的微小病變以及進行灌注成像[25-26]。DCE主要從形態(tài)特征和時間-信號強度曲線（time-intensity curve，TIC）方面對病灶進行評估。形態(tài)學分析在乳腺良惡性病變的診斷中有重要意義；而TIC和早期強化率是主要、直觀的評價指標。TIC分為以下類型，I型：流入型，即整個過程持續(xù)強化，無明確峰值出現；II型：平臺型，增強早期信號上升，中后期信號強度維持在一個平臺水平，上升或下降幅度不超過10%，強化峰值在120～240 s；III型：流出型，即早期快速明顯強化，中晚期信號強度明顯下降超過早期強化峰值的10%。一般認為，I型曲線良性可能性大，III型曲線惡性可能性大，而II型良、惡性病變均有可能[27]。TIC類型對乳腺腫塊的診斷具有重要價值，但對NMLE的良惡性鑒別診斷意義不大，其原因可能為：①NMLE病變內常含有部分正常腺體組織及脂肪成分，會導致測量的部分容積效應，而不能準確反映病灶的血流動力學特征；②NMLE惡性病變中大部分為DCIS，其缺乏血供、多鈣化，此特點導致NMLE病變中各 TIC類型均可見[28]。王增奎等[11]對 70例NMLE病變進行研究，發(fā)現良性病變28例，其中TIC I型占 25.0%（7/28）、II型 46.4%（13/28）、III型 28.6%（8/28）；惡性病變 42例，其中 TIC I型占 26.2%（11/42）、II型 52.4%（22/42）、III型 21.4%（9/42），差異無統(tǒng)計學意義。但也有文獻認為早期強化率對NMLE病變的診斷具有重要價值。Jansen等[29]通過對697例乳腺病例的DCE圖像進行分析發(fā)現，早期強化率對腫塊性及NMLE的診斷具有重要價值，良性腫塊性強化病變初始強化率較低、達峰時間較長、信號增強率較低，與惡性NMLE比較，良性NMLE具有較低的信號增強率。既往研究探討乳腺灌注定量測量與表達方式，如利用兩室藥動學模型，通過測定血管內外對比劑的時間-濃度曲線，計算對比劑的容量轉移常數（Ktrans）、速率常數（Kep），利用定量參數 Ktrans、Kep值對NMLE乳腺癌進行研究，通過分析NMLE乳腺癌內部的強化特征發(fā)現，動態(tài)增強定量參數對NMLE乳腺癌的診斷有參考價值[30-31]。Schmitz等[32]應用MRI最大強度投影技術對病灶相鄰的血管數量進行評分，將MRI BI-RADS的特異性從74%提高到87%。

3.4 DWI DWI通過檢測組織中水分子擴散受限的方向和程度可得到微觀的水分子流動擴散情況，間接了解組織微觀結構的變化。DWI掃描速度快、不需注射造影劑，并可同時選擇多個參數，目前是乳腺方面應用最廣泛的功能MRI技術[33-35]。乳腺惡性腫瘤的細胞繁殖旺盛，排列緊密，細胞核增大，細胞外容積減少，導致瘤內水分子擴散運動受限，使DWI呈高信號，對應ADC值減低。NMLE病變在DWI上可呈線樣、小葉節(jié)段樣、導管樣、區(qū)域性或多區(qū)域高信號，DWI對于NMLE病變良惡性的鑒別診斷價值較低，但相對應的ADC值可作為一項定量指標。惡性病變的ADC值顯著低于良性病變[36]，故 ADC值有助于鑒別良惡性病變。王增奎等[11]通過分析70例NMLE病變發(fā)現，惡性組平均ADC值為（1.09±0.22）×10-3mm2/s，低良性組為（1.36±0.27）×10-3mm2/s，差異有統(tǒng)計學意義。盡管DWI速度快、敏感性高，但其空間分辨率較低，不能全面觀察病灶，因此不能單獨做診斷，需與具有較高空間分辨率的DCE相結合。

3.5 多種成像參數及多種影像學檢查聯合應用 MRI DCE及DWI對NMLE病變的診斷均具有一定價值，聯合應用可進一步提高診斷準確性。Yabuuchi等[12]對一組NMLE病例分析發(fā)現，節(jié)段性、分隔樣強化并ADC值＜1.3×10-3mm2/s時多提示惡性征象，敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值及準確率分別為87%、86%、93%、75%及 86%。Pinker等[37]研究發(fā)現，聯合應用DCE和DWI對乳腺病變具有較高的特異性，尤其是對NMLE病變，從而提高診斷準確率。

乳腺超聲和X線鉬靶作為乳腺病變篩查的一線檢查手段不可替代。隨著超聲儀器的發(fā)展、技術的進步以及圖像分辨率的提高，X線鉬靶對乳腺微鈣化的檢出具有獨特的優(yōu)勢。在診斷效能方面，超聲和鉬靶有一定的互補性。聯合應用超聲、X線鉬靶能夠提高乳腺MRI對NMLE病變的診斷準確性。

綜上所述，目前國內外對于乳腺腫塊樣病變的研究已經較為成熟，且有統(tǒng)一的診斷標準。NMLE病變缺乏典型的影像表現，臨床容易漏診或過度診斷。將DCE形態(tài)學特征、TIC曲線、DWI ADC值或其他影像學檢查聯合診斷可以提高其診斷準確率。