王充 苗曉林 連文峰 趙琛 李杰

1保定市第一中心醫(yī)院泌尿外科 071000 河北保定

經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)是近年來逐漸開展的一種治療BPH的新術(shù)式。我們2013年始應(yīng)用該方法治療BPH患者，取得一定療效，但部分病例術(shù)后出現(xiàn)短暫性尿失禁，2～3個(gè)月后逐漸恢復(fù)，經(jīng)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)分析原因，考慮與水囊定位不準(zhǔn)確有關(guān)，經(jīng)改進(jìn)為超聲引導(dǎo)下經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2013年2月～2016年10月我們收治BPH患者179例，患者均有典型的BPH臨床癥狀，均于術(shù)前排除神經(jīng)源性膀胱、前列腺癌及尿道狹窄。其中50例行經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)(常規(guī)擴(kuò)開組)，54例行超聲引導(dǎo)下經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)(超聲引導(dǎo)擴(kuò)開組)，75例行標(biāo)準(zhǔn)TURP術(shù)(TURP組)。術(shù)中所用擴(kuò)裂導(dǎo)管為北京優(yōu)尼康通醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的柱狀水囊前列腺擴(kuò)裂導(dǎo)管，超聲為加拿大UMS公司生產(chǎn)的Sonix超聲，電切鏡為德國(guó)Wolf電切鏡。收集三組患者年齡、前列腺體積(經(jīng)腹超聲)、IPSS、Qmax、RUV數(shù)據(jù)，三組術(shù)前基本臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)擴(kuò)開組：麻醉成功后等離子電切鏡直視下進(jìn)入尿道及膀胱，觀察前列腺增生情況，自等離子電切鏡向膀胱內(nèi)灌入約300～400 ml的生理鹽水，撤出等離子電切鏡。將擴(kuò)開導(dǎo)管插入膀胱。左手向外牽拉導(dǎo)管，右手示指插入肛門于直腸內(nèi)觸及定位突，目的使定位突位于前列腺尖部外1 cm，分別給予內(nèi)囊及外囊注水加壓調(diào)整壓力為300 kPa，維持5 min,，放出水囊內(nèi)水，釋放壓力，撤出擴(kuò)開導(dǎo)管，再次進(jìn)入等離子電切鏡，觀察前列腺擴(kuò)開情況，明確的出血點(diǎn)給予電凝止血，然后留置三腔尿管。

超聲引導(dǎo)擴(kuò)開組：前面步驟同常規(guī)擴(kuò)開組，右手示指觸及定位突后即給內(nèi)囊注水，同時(shí)應(yīng)用經(jīng)腹超聲探頭觀察擴(kuò)開導(dǎo)管，此時(shí)內(nèi)囊呈圓形高密度回聲，可微調(diào)內(nèi)囊至前列腺尖部，定位準(zhǔn)確后給內(nèi)囊加壓至300 kPa，關(guān)閉內(nèi)囊，然后給予外囊加壓至300 kPa，維持5 min,，放出水囊內(nèi)水，釋放壓力，撤出擴(kuò)開導(dǎo)管，后續(xù)步驟同常規(guī)擴(kuò)開組。

TURP組：采用標(biāo)準(zhǔn)TURP術(shù)式[1]。

采用同一粉煤灰樣品，灼燒樣品40 min后，在干燥器中分別冷卻 30 min、40 min、60 min、24 h 稱重。試驗(yàn)結(jié)果見表6。

此次研究中,A組共有20例治愈,26例有效,4例無效,臨床治療有效率是92.00%;B組有10例治愈,22例有效,13例無效,有效率是71.11%,兩組的治療有效率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性(P<0.05)。

BPH是老年男性中的一種高發(fā)病[2]，其下尿路癥狀嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3, 4]，60 歲以上人群發(fā)病率可達(dá)50%以上[5]。目前經(jīng)典TURP仍是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。

收集三組手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，住院時(shí)間，相關(guān)并發(fā)癥(電切綜合征、輸血情況、短暫性尿失禁及永久性尿失禁)及隨訪12個(gè)月后IPSS、Qmax、RUV。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將破碎榨汁后的蘋果汁分裝到500 mL的三角瓶中，裝液量為400 mL，在蘋果汁中分別接種釀酒酵母（CICC 32130），接種量為 6%，接種濃度為 1×104 cfu/mL，稱取不同質(zhì)量的纈氨酸、亮氨酸及苯丙氨酸添加到蘋果汁發(fā)酵液中，使得蘋果汁發(fā)酵液中氨基氮的添加達(dá)到0、50、100、150、200 mg N/L的濃度，在 20 ℃進(jìn)行恒溫發(fā)酵，發(fā)酵過程中當(dāng)二氧化碳失重量不再變化時(shí)則發(fā)酵結(jié)束。發(fā)酵結(jié)束后蒸餾取樣，測(cè)定蘋果白蘭地中異丁醇、異戊醇及苯乙醇含量。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

三組間輸血率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間比較P值分別為1.0，0.442，0.391，均P>0.05。TURP組術(shù)后有2例發(fā)生TURS。三組術(shù)后均無永久性尿失禁發(fā)生，均有短暫性尿失禁發(fā)生(經(jīng)提肛肌訓(xùn)練分別于術(shù)后1～3個(gè)月恢復(fù))，常規(guī)擴(kuò)開組高于超聲引導(dǎo)擴(kuò)開組(P=0.018<0.05)及TURP組(P=0.009<0.05)，后兩組短暫性尿失禁發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.931>0.05)(表3)。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥

常規(guī)擴(kuò)開組、超聲引導(dǎo)擴(kuò)開組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均低于TURP組(P<0.05)，住院時(shí)間三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表1 三組患者術(shù)前基本臨床資料比較

2.3 術(shù)后相關(guān)指標(biāo)

20世紀(jì)80年代，在國(guó)內(nèi)外曾一度開展經(jīng)尿道球囊擴(kuò)張治療BPH，方法簡(jiǎn)單，近期效果尚好，但由于其遠(yuǎn)期效果不佳，爭(zhēng)論較多而被棄用[7]。郭應(yīng)祿教授及其團(tuán)隊(duì)研制出了多種不同型號(hào)的柱狀水囊擴(kuò)開導(dǎo)管，并對(duì)球囊擴(kuò)張術(shù)加以改進(jìn)用于治療BPH[8]。劉加升等[9]認(rèn)為經(jīng)尿道前列腺擴(kuò)開術(shù)治療BPH致急性尿潴留，是一種創(chuàng)傷小、近期療效優(yōu)、安全性強(qiáng)、并發(fā)癥少的新方法。

表2 三組患者手術(shù)時(shí)間、出血量及住院時(shí)間比較

表3 三組患者手術(shù)并發(fā)癥比較 n(%)

3 討論

目前，在全球化脫軌，貿(mào)易量萎縮，世界經(jīng)濟(jì)滯漲的大環(huán)境下，隨著美聯(lián)儲(chǔ)退出量化寬松政策，各國(guó)為避免由此帶來的沖擊，開啟“去美元”化浪潮。如果全球經(jīng)濟(jì)不能有所起色，美國(guó)為了保證國(guó)內(nèi)政治經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定，達(dá)到美元回流、消除經(jīng)濟(jì)滯脹對(duì)自身的沖擊的目的，不排除利用上述矛盾加劇或引爆中東油氣聚集地的地緣政治沖突。

術(shù)后12個(gè)月隨訪，三組IPSS、Qmax、RUV等指標(biāo)均較術(shù)前有顯著改善(P<0.05)，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表4)。

三組術(shù)后常規(guī)行膀胱持續(xù)沖洗，術(shù)后3～5 d拔除尿管試行排尿。

經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)因其具有操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，出血少等優(yōu)點(diǎn)，最初是應(yīng)用于一些高齡高危不能耐受TURP患者，后逐漸推廣至所有BPH患者。

我們最初應(yīng)用經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)治療BPH患者，取得一定效果，但部分病例術(shù)后出現(xiàn)短暫性尿失禁。我們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并且分析原因，考慮與以下因素有關(guān)：①擴(kuò)開導(dǎo)管水囊定位不準(zhǔn)確，尿道外括約肌擴(kuò)開明顯；②擴(kuò)開導(dǎo)管型號(hào)選取過大。

推進(jìn)市場(chǎng)化進(jìn)程，健全外部治理結(jié)構(gòu)。財(cái)政部需要不斷完善會(huì)計(jì)準(zhǔn)則與企業(yè)會(huì)計(jì)制度，逐步樹立國(guó)際化理念。針對(duì)實(shí)踐中出現(xiàn)的問題和新興業(yè)務(wù)，及時(shí)對(duì)準(zhǔn)則和制度進(jìn)行調(diào)整修改，推動(dòng)我國(guó)的會(huì)計(jì)準(zhǔn)則制定由規(guī)則導(dǎo)向向原則導(dǎo)向轉(zhuǎn)變。

定位準(zhǔn)確、前列腺包膜擴(kuò)開充分是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵，常規(guī)定位方法是經(jīng)直腸指診觸及定位突，使其位于前列腺邊緣外，我們行經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)過程中應(yīng)用超聲定位水囊，定位準(zhǔn)確后再行擴(kuò)開，取得滿意效果。

分析本組數(shù)據(jù)，常規(guī)擴(kuò)開組及超聲引導(dǎo)擴(kuò)開組手術(shù)時(shí)間分別為(14.6±3.1)min及(15.1±3.6)min，較之黃衛(wèi)國(guó)[7]、劉加升[9]等報(bào)道的手術(shù)時(shí)間(平均10 min)偏長(zhǎng)，分析手術(shù)過程，考慮與我們?cè)谇傲邢贁U(kuò)開前后常規(guī)行電切鏡檢查及止血有關(guān)。TURP手術(shù)時(shí)間(54.0±9.8)min，與陸兆祥等[10]經(jīng)尿道等離子電切手術(shù)時(shí)間(54.27 ±8.64)min相近，低于王煥瑞等[11]電切手術(shù)時(shí)間(70～101)min。TURP術(shù)中出血量(140.5±27.4)ml，略高于王煥瑞等[11]電切出血量(64～134 ml)。本組數(shù)據(jù)提示常規(guī)擴(kuò)開組及超聲引導(dǎo)擴(kuò)開組在手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量上無明顯差異，均低于TURP組。TURP組輸血率6.67%，與王煥瑞等[11]電切輸血率相近(4.2%～9.1%)，前列腺擴(kuò)開手術(shù)因出血量少，輸血率較低(2%)，但三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量少有關(guān)。三組術(shù)前術(shù)后指標(biāo)比較均取得滿意效果。在尿失禁發(fā)生率方面，超聲引導(dǎo)擴(kuò)開組低于常規(guī)擴(kuò)開組，考慮與超聲定位準(zhǔn)確有關(guān)。

經(jīng)尿道柱狀水囊前列腺擴(kuò)開術(shù)是一種治療BPH的新選擇，其方法簡(jiǎn)單，安全有效，在術(shù)中應(yīng)用超聲定位水囊，定位準(zhǔn)確，能提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后尿失禁發(fā)生率，效果滿意。

表4 三組患者術(shù)前及術(shù)后IPSS、Qmax及RUV結(jié)果比較