董瀅 卜小斌 許平 黃治鑫

1陜西省榆林市第二醫(yī)院泌尿外科 719000 陜西榆林

高齡、高危BPH患者是指年齡≥75歲，合并心、肺、腦、腎等重要臟器一種或多種疾病的BPH患者[1]，手術(shù)治療該類患者的技術(shù)難點(diǎn)在于如何能一期手術(shù)治療BPH及合并的膀胱結(jié)石、盡可能縮短手術(shù)時間、降低手術(shù)風(fēng)險。2011年8月～2016年10月我們收治高齡、高危BPH合并膀胱多發(fā)結(jié)石患者102例，其中53例采用恥骨上小切口膀胱切開聯(lián)合前列腺汽化電切(transurethral electrovaporization of the prostate, TUVP)+前列腺電切(transurethral resection of the prostate, TURP)的方法治療，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2011年8月～2016年10月我們收治102例高齡、高齡高危BPH合并膀胱多發(fā)結(jié)石患者，年齡75～86歲，平均78.6歲。其中合并高血壓71例，冠心病21例，肺心病4例，慢性阻塞性肺部疾病15例，慢性支氣管炎23例，陳舊性腦梗死11例，腎功能不全6例，糖尿病37例，其中71例患者合并有2種或2種以上內(nèi)科疾病。有排尿困難史2.4～16年，平均7.8年。其中入院時明顯排尿困難者(排尿呈滴瀝狀)51例，既往曾發(fā)生尿潴留者38例，腎積水11例，反復(fù)發(fā)作的尿路感染34例，膀胱憩室9例。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥75歲，均合并心、腦、肺、肝、腎等重要臟器1個以上其他疾病，且并發(fā)膀胱結(jié)石≥2個，如膀胱結(jié)石為2個，則需至少1個結(jié)石直徑>2 cm。②均有比較嚴(yán)重的夜尿增多(本組患者夜尿均≥4次)，尿頻、尿急、尿痛、進(jìn)行性排尿困難等LUTS且伴明顯排尿時尿流中斷癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量者。③直腸指檢DER示前列腺Ⅲ度以上增生，觸診前列腺表面無明顯硬結(jié)，肛門括約肌無明顯松弛者。④入院檢查血清PSA偏高患者行前列腺M(fèi)R及前列腺穿刺檢查，排除前列腺癌者。⑤入院常規(guī)行泌尿系B超檢查提示前列腺體積>50 ml者。⑥ASA分級Ⅱ～Ⅲ者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①尿道膀胱鏡普查發(fā)現(xiàn)尿道外口狹窄、尿道狹窄或畸形、膀胱頸攣縮等病變者。②有影響膀胱逼尿肌功能或支配膀胱排尿功能神經(jīng)受損的疾病者，如慢性糖尿病患病大于10年者，脊髓栓系患者、神經(jīng)源性膀胱患者等。③BPH合并膀胱單發(fā)結(jié)石者。④術(shù)前RUV、Qmax、IPSS、QOL無法評價者。⑤患者有特別嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全，ASA分級Ⅳ者，⑥有下肢靜脈血栓者。

經(jīng)腹部B超檢查前列腺體積為51.3～180.4 ml，平均98.7 ml。B超檢測示膀胱結(jié)石直徑0.5～4.3 cm。RUV為66～850 ml，平均154.3 ml。尿動力檢查示壓力-流率曲線呈高壓低排型，Qmax為1.8～9.5 ml/s，平均6.6 ml/s。IPSS為12～32分，平均 24.3 分，QOL為4～6分，平均4.6分。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前合并有心、腦、肺、肝、腎等重要臟器疾病的均請?？漆t(yī)師會診、治療，病情穩(wěn)定后術(shù)前請麻醉科會診、評估，評估可耐受膀胱切開取石+TUVP+TURP者擇期安排手術(shù)治療。

將102例患者分為觀察組(恥骨上膀胱切開取石聯(lián)合TUVP+TURP組)53例和對照組(鈥激光碎石+TURP組)48例。兩組術(shù)前一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義。手術(shù)均采用硬膜外或腰-硬聯(lián)合麻醉或全麻，體位取截石位，切除前列腺體時沖洗液均為5%的甘露醇。

觀察組：消毒后留置Foley導(dǎo)尿管，用0.5%甲硝唑注射液250 ml經(jīng)導(dǎo)尿管灌洗膀胱兩次后放出灌洗液，拔除導(dǎo)尿管，OLYMPUS F26帶循環(huán)外鞘的電切鏡接沖洗液直視下進(jìn)入尿道、膀胱并充盈膀胱，取下腹正中、恥骨上約2橫指處縱行切口2～4 cm，逐層切開皮膚、皮下各層組織，將膨隆的膀胱頂部的腹膜推向上方，彎鉗于腹膜外鈍性打開膀胱壁，在電切鏡工作站顯示屏指引下，將卵圓鉗伸入膀胱夾取出結(jié)石，慶大霉素鹽水(注射用慶大霉素32萬u+200 ml生理鹽水) 沖洗膀胱及切口，2-0可吸收線連續(xù)縫合膀胱切口，膀胱注水試驗無漏水(如試驗漏水可2-0可吸收線間斷8字全層縫合膀胱肌層)后1號絲線縫合漿肌層，恥骨后留置引流管接引流袋，依次關(guān)閉腹部切口各層組織，無菌敷料覆蓋切口、固定。其外粘貼無菌刀口貼防止術(shù)中沖洗液誤濕切口敷料。選鏟狀電極，功率電切220 W、電凝80 W，行增生前列腺組織快速汽化電切至距前列腺包膜0.5～1.0 cm處改用電切環(huán)，功率降至電切150 W、電凝60 W，行前列腺殘余組織精細(xì)電切至包膜并修整前列腺尖部，徹底止血后使用Ellik沖洗膀胱，吸出切除的前列腺標(biāo)本待送病檢。留置F22Foley三腔尿管，氣囊注水30～55 ml，水囊牽入前列腺窩行持續(xù)膀胱沖洗。Foley尿管于尿道外口處外系無菌干紗布條略牽引尿管，6 h后去除紗布條，持續(xù)膀胱沖洗24～48 h后停止，恥骨后引流管3 d后拔除。

對照組：經(jīng)尿道置入國產(chǎn)好克膀胱鏡入膀胱觀察膀胱結(jié)石，沖洗液用生理鹽水。通過膀胱鏡操作孔置入550 μm鈥激光光纖，采用合肥科瑞達(dá)激光設(shè)備有限公司生產(chǎn)的鈥激光治療機(jī)，調(diào)鈥激光設(shè)置為1.2～1.5 J和10～15 Hz，采用蟲蝕法擊碎結(jié)石，使其成<5 mm小塊，退出膀胱鏡及光纖，使用ElliK沖洗出結(jié)石。其后改用OLYMPUS F26電切鏡行TURP，TURP后步驟同觀察組(無恥骨后引流管)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

102例均順利完成手術(shù)，兩組圍手術(shù)期觀察指標(biāo)比較見表1，兩組取石碎石時間、總手術(shù)時間、術(shù)中出血量組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后并發(fā)癥比較見表2，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；觀察組術(shù)后尿管留置時間、住院時間明顯長于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。其余術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后6個月RUV、Qmax、IPSS、QOL與術(shù)前比較均明顯改善，術(shù)后6個月與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)中、術(shù)后的各項觀察指標(biāo)比較見表1～3。

術(shù)后兩組急迫性尿失禁經(jīng)口服奈哌地爾片或酒石酸托特羅定片等藥物加提肛肌鍛煉后恢復(fù)。尿道狹窄患者經(jīng)定期行尿道探子擴(kuò)張治愈。下肢靜脈血栓形成患者經(jīng)臥床休息、口服抗凝藥物治愈。所有患者無切口感染、尿道漏尿、真性尿失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1 兩組患者圍手術(shù)期觀察指標(biāo)比較

表2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、留置尿管時間及住院時間比較

觀察指標(biāo)急迫性尿失禁下肢靜脈血栓尿道狹窄留置尿管時間/d住院時間/d觀察組3027.6±1.313.2對照組3224.8±1.69.7P值0.49250.0000.5750.0000.000

3 討論

BPH為老年男性常見疾病，TURP和TUVP為目前常用的方法，TURP為治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]，TURP與TUVP各有優(yōu)缺點(diǎn)，其臨床應(yīng)用都比較廣泛[3～6]。TUVP手術(shù)止血效果更好[7]，止血效果好意味著可以用更短的時間完成效果相同的手術(shù)治療，這對于合并有重要臟器功能不全的高齡BPH患者尤其重要。BPH合并膀胱結(jié)石的發(fā)生率高達(dá)10%[8]。對于高齡、高危BPH且合并膀胱多發(fā)結(jié)石的患者，臨床外科一期同時手術(shù)治療BPH和膀胱多發(fā)結(jié)石比較棘手，如單純選擇經(jīng)尿道一期手術(shù)治療，則因手術(shù)時間長，患者耐受性差、失血多，而手術(shù)時間長勢必增加術(shù)中、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。國外有學(xué)者認(rèn)為，對于大體積或多發(fā)膀胱結(jié)石，經(jīng)尿道處理耗時更長，并有潛在尿道損傷的風(fēng)險[9]。傳統(tǒng)一期開放手術(shù)治療創(chuàng)傷大、術(shù)中失血多、術(shù)后并發(fā)癥多，對高齡、高危BPH且合并膀胱多發(fā)結(jié)石的患者并不合適。開放手術(shù)具有速度快的優(yōu)勢，如何將開放手術(shù)速度快與微創(chuàng)手術(shù)出血少、損傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢結(jié)合起來，成為我們選擇手術(shù)方式的主要依據(jù)。2014版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》推薦治療膀胱結(jié)石首選鈥激光碎石[10]，但鈥激光碎石耗時較長。本研究中對照組鈥激光碎石時間(51.6±18.4)min，而觀察組耗時僅為(15.8±7.5)min，組間比較差異顯著(P<0.01)，由于切開取石節(jié)約了大量時間，故觀察組總手術(shù)時間明顯縮短，手術(shù)安全性亦相應(yīng)提高。郭一俊等[11]認(rèn)為BPH合并膀胱結(jié)石，如膀胱結(jié)石直徑>3 cm，采用恥骨上小切口膀胱切開取石聯(lián)合等離子前列腺剜除術(shù)是安全、有效的方法。

表3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后6個月四項療效指標(biāo)比較 ±s

術(shù)中出血量是衡量手術(shù)安全性、可靠性的另一項重要指標(biāo)。怎樣減少高齡、高危BPH合并膀胱多發(fā)結(jié)石患者術(shù)中出血至關(guān)重要。我們利用TUVP快速、高效且止血效果好的特點(diǎn)[12，13]，快速切除絕大部分增生的前列腺腺體。但該方法切割創(chuàng)面粗糙不平，不適合精細(xì)操作，且處理前列腺尖部困難，汽化過多可能會損傷尿道外括約肌，致尿失禁和尿道狹窄發(fā)生，汽化過少則殘留增生組織過多難以解除尿路梗阻癥狀并且容易引發(fā)后尿道感染[14]。所以我們在TUVP切至距前列腺包膜0.5～1.0 cm時改用TURP,這樣做的好處是可以精細(xì)切除殘留的前列腺腺體至包膜，保持前列腺尿道切除面光滑、平整且與膀胱頸位于同一水平，同時行前列腺尖部腺體的精細(xì)切除，避免誤傷尿道外括約肌。

術(shù)后對照組發(fā)現(xiàn)2例下肢靜脈血栓形成，推測其可能與患者前列腺體積巨大(兩者前列腺體積均>150 ml)、截石位時間過長、下肢靜脈血液回流不暢等因素有關(guān)，術(shù)后對照組尿管留置時間、住院時間均短于觀察組說明鈥激光碎石除手術(shù)時間長外，亦有不少可取之處。

兩組患者術(shù)后6個月RUV、Qmax、IPSS評分、QOL評分四項指標(biāo)與術(shù)前比較均明顯改善(P<0.01)，組間四項指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明兩種治療方法治療有效性相當(dāng)。療效相近。

綜上所述，我們認(rèn)為對于高齡、高危BPH合并膀胱多發(fā)結(jié)石的患者，尤其是前列腺增生嚴(yán)重合并膀胱巨大結(jié)石患者，恥骨上小切口膀胱切開取石聯(lián)合TUVP+TURP不失為一種簡單、安全、有效的手術(shù)方式，對ASA分級Ⅱ～Ⅲ的高齡、高危BPH合并膀胱多發(fā)結(jié)石的患者療效滿意。