李鵬善

(寶雞市中醫(yī)醫(yī)院骨傷一科，陜西寶雞 721000)

跟骨骨折是常見的足部骨折，約占全身骨折的2%，但有70%左右的跟骨骨折會(huì)累及關(guān)節(jié)面，具有較高致殘率[1]。目前，跟骨骨折的治療主要分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種，但非手術(shù)治療由于無法恢復(fù)跟骨正常解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)治療仍是跟骨骨折的首選方案[2]。切開復(fù)位鎖骨板內(nèi)固定能夠較好恢復(fù)跟骨的力學(xué)特性，在跟骨骨折手術(shù)治療中得到廣泛應(yīng)用，但該手術(shù)因需充分顯露骨折端，切口創(chuàng)傷較大，術(shù)后易發(fā)生切口感染等相關(guān)并發(fā)癥[3]。近年來，有學(xué)者開始推薦使用微創(chuàng)手術(shù)治療，但相關(guān)研究尚不充分，仍處于臨床探索階段[4]。因此，為更充分了解閉合復(fù)位鎖定接骨板內(nèi)固定在跟骨骨折手術(shù)治療的臨床效果，本研究對(duì)本院2014年6月至2016年9月采用閉合復(fù)位鎖定接骨板內(nèi)固定治療和切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定治療的跟骨骨折患者進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年6月至2016年9月本院骨科接收的跟骨骨折患者60例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者術(shù)前均行跟骨X線和CT常規(guī)掃描，確診為跟骨骨折；(2)有嚴(yán)重外傷史，且為病程在2周內(nèi)的骨折；(3)臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)陳舊性骨折、開放性骨折、粉碎性骨折者；(2)伴有同側(cè)下肢骨折者；(3)足部有嚴(yán)重軟組織、神經(jīng)或血管損傷者；(4)Sanders Ⅰ型及移位明顯的Sanders Ⅳ型骨折患者；(5)因各種原因隨訪中斷者；(6)身體狀況差，無法耐受手術(shù)者；(7)中途更換治療方案的患者；(8)合并有嚴(yán)重心腦血管疾病及精神性疾病者。按照手術(shù)方法不同將其分為對(duì)照組和觀察組2組，對(duì)照組30例，其中男19例，女11例；年齡17～59歲，平均(39.58±6.75)歲；單側(cè)骨折27例，雙側(cè)骨折3例；高空墜落傷20例，交通事故傷7例，其他原因3例；受傷到手術(shù)時(shí)間5～11 d，平均(7.23±2.05)d；骨折類型Sanders分型包括Ⅱ型15例，Ⅲ型13例，Ⅳ型(輕度)2例。觀察組30例，其中男17例，女13例；年齡19～58歲，平均(38.75±6.85)歲；單側(cè)骨折28例，雙側(cè)骨折2例；高空墜落傷17例，交通事故傷9例，其他原因4例；受傷至手術(shù)時(shí)間為4～10 d，平均(6.55±1.53)d；骨折類型Sanders分型包括Ⅱ型11例，Ⅲ型16例，Ⅳ型(輕度)3例。2組患者性別、年齡、骨折原因、骨折時(shí)間、骨折類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)通過后進(jìn)行，所有研究對(duì)象對(duì)本研究知情同意，自愿選擇手術(shù)方式。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前均行常規(guī)身體檢查，采集跟骨軸位和側(cè)位X線片觀察是否發(fā)生移位并確定骨折類型，對(duì)患者腫脹明顯區(qū)域進(jìn)行冰敷消腫，有水泡患者需先抽除水泡內(nèi)液體，待足部腫脹消退，皮膚局部出現(xiàn)皺褶，可行手術(shù)治療。

1.2.2手術(shù)方法 對(duì)照組采用切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定治療，雙側(cè)骨折患者取俯臥位，單側(cè)取側(cè)臥位，采用全身麻醉和下肢氣壓止血帶，做跟骨外側(cè)L形切口，見圖1A；切開皮膚及皮下組織，銳性分離皮瓣，采用3枚鋼針牽拉顯露跟骨外側(cè)壁骨膜，直接觀察骨折情況，使用骨撬、拉鉤等器械復(fù)位坍塌關(guān)節(jié)面，并恢復(fù)Bohler角、Gissane角，見圖1B；選取合適的接骨板貼于跟骨外側(cè)壁進(jìn)行固定，確認(rèn)復(fù)位及固定情況合適后，生理鹽水沖洗切口，逐層縫合切口，放置引流條，并對(duì)切口進(jìn)行加壓包扎，見圖1C。

觀察組采用閉合復(fù)位鎖定接骨板內(nèi)固定治療：麻醉方法同上，采用沖擊技術(shù)恢復(fù)跟骨寬度和高度，在C型臂X線機(jī)下將斯氏針從跟骨結(jié)節(jié)處沿跟骨縱軸置入關(guān)節(jié)下方，握住斯氏針遠(yuǎn)端對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行撬撥以恢復(fù)Bohler角、Gissane角，見圖2A;復(fù)位滿意后在跟骨后外側(cè)做平行于跟腱的4 cm左右微創(chuàng)切口，逐層切開皮膚、組織至跟骨骨膜，對(duì)軟組織進(jìn)行鈍性剝離，插入接骨板，確認(rèn)位置合適后擰入螺釘，再從跟骨前部和跟骨后關(guān)節(jié)面做切口，擰入螺釘鎖定接骨板，見圖2B；最終通過X線確認(rèn)螺釘位置合適后，生理鹽水沖洗切口，采用垂直褥式縫合，置入皮片引流，并對(duì)切口進(jìn)行加壓包扎，見圖2C。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，并給予患者常規(guī)抗生素和消腫藥物治療，術(shù)后24～48 h后指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，術(shù)后2周拆線，術(shù)后1個(gè)月可下地進(jìn)行非負(fù)重訓(xùn)練，術(shù)后3個(gè)月可進(jìn)行適度負(fù)重訓(xùn)練。

1.3觀察指標(biāo) (1)比較2組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、治療費(fèi)用、骨折愈合時(shí)間；(2)采用視覺模擬疼痛(VAS)評(píng)分法對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后1、3 d進(jìn)行疼痛評(píng)分，讓患者根據(jù)自己疼痛程度在長為10 cm的標(biāo)尺上進(jìn)行記錄，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛難以忍受，評(píng)分越高表示疼痛程度越高；(3)記錄術(shù)后傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況；(4)對(duì)患者術(shù)后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，觀察骨折愈合情況，并在末次隨訪時(shí)取出內(nèi)固定物，采集跟骨軸位和側(cè)位X線片，記錄各時(shí)間點(diǎn)跟骨Bohler角、Gissane角、跟骨長度及高度。

注：A為L型切口；B為恢復(fù)Bohler角及Gissane角；C為縫合切口

圖1切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定操作示意

注：A為恢復(fù)Bohler角及Gissane角；B為固定；C為X線確診螺釘位置

圖2閉合復(fù)位鎖定接骨板內(nèi)固定操作示意

1.4療效評(píng)定 末次隨訪時(shí)采用Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)(MFS)對(duì)患者術(shù)后足部功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分內(nèi)容包括疼痛(45分)、功能評(píng)價(jià)(40分)、外觀(10分)和活動(dòng)度(5分)4個(gè)部分，總分為100分，其中功能評(píng)價(jià)包括行走距離、步態(tài)、支撐工具、跛性、上樓梯、穿鞋及行走時(shí)對(duì)地面的要求。評(píng)分結(jié)果：90～100分為優(yōu)；75～<90分為良；50～<75分為中等；<50分為差。

2 結(jié) 果

2.12組患者臨床療效比較 2組患者術(shù)后足部功能恢復(fù)優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.571，P=0.210)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較[n(%)]

2.22組患者手術(shù)情況比較 2組患者手術(shù)時(shí)間、治療費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但2組住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)情況比較

2.32組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較 2組患者術(shù)前及術(shù)后1 d VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但觀察組患者術(shù)后3 d VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較分)

2.42組患者手術(shù)前后跟骨參數(shù)比較 組間比較結(jié)果顯示，2組患者手術(shù)前Bohler角和Gissane角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組間術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Bohler角和Gissane角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=6.859，P組間>0.05，F(xiàn)組間=5.102，P組間>0.05；F交互=5.023，P交互>0.05，F(xiàn)交互=5.678，P交互>0.05)，無組間和交互效應(yīng)。組內(nèi)比較，2組患者術(shù)后Bohler角和Gissane角隨著時(shí)間延長，呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢(shì)，存在時(shí)間交互效應(yīng)(F時(shí)間=15.023，P時(shí)間=0.022；F時(shí)間=12.538，P時(shí)間=0.037)。見表4。

2.52組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 2組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.422，P=0.233)。見表5。

表4 2組患者手術(shù)前后Bohler角、Gissane角比較

表5 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討 論

跟骨是足部體積最大的一塊骨骼，近年來隨著跟骨骨折發(fā)病率的逐年升高，人們對(duì)其關(guān)注度亦逐漸增加。目前，臨床有關(guān)跟骨骨折的治療方法在不斷變化，但因跟骨及周圍的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，骨形態(tài)及骨折線均不規(guī)則，導(dǎo)致其骨折類型分類及手術(shù)方法不易統(tǒng)一，目前尚無特定類型的特定治療方案[5]。18～19世紀(jì)，對(duì)跟骨的治療多以抬高、運(yùn)動(dòng)等保守治療為主；20世紀(jì)早期仍有大量學(xué)者認(rèn)為所有跟骨骨折均不適合進(jìn)行手術(shù)治療；自20世紀(jì)中期以來，隨著研究的深入及醫(yī)學(xué)材料、檢查技術(shù)、醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為發(fā)生移位的跟骨骨折，且累及至關(guān)節(jié)面的患者均有手術(shù)指征[6]。盡管手術(shù)治療后活動(dòng)受限、足踝疼痛等后遺癥的發(fā)生概率仍較高，但針對(duì)SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型(輕度)早期骨折患者，臨床學(xué)者仍認(rèn)為手術(shù)恢復(fù)跟骨的Bohler角、Gissane角及跟骨長度、高度仍是取得良好效果的保證，而SandersⅠ型骨折多采用保守治療即可恢復(fù)功能，嚴(yán)重Ⅳ型骨折跟骨粉碎較為嚴(yán)重，術(shù)中難以固定，其手術(shù)效果通常較差[7]。因此，本研究將SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型(輕度)跟骨骨折患者納入本次研究進(jìn)行療效評(píng)定。

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)減少跟骨骨折術(shù)后并發(fā)癥具有重要意義。跟骨骨折患者通常存在局部軟組織嚴(yán)重腫脹，部分伴有水泡，若較早手術(shù)則會(huì)導(dǎo)致血液回流、血供變差，造成縫合困難，術(shù)后切口愈合緩慢，切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高[8]。陸小慶等[9]及周明等[10]研究認(rèn)為手術(shù)使用外側(cè)大切口時(shí)最好在傷口7 d皮膚出現(xiàn)皺褶時(shí)進(jìn)行，而閉合復(fù)位或微創(chuàng)切口時(shí)可將手術(shù)時(shí)間縮短至傷后5 d；本研究中觀察組采用閉合復(fù)位鎖定接骨板內(nèi)固定治療，術(shù)中切口相對(duì)較小，且經(jīng)皮置入接骨板，對(duì)軟組織的損傷較輕，其受傷至手術(shù)的平均時(shí)間相對(duì)短于切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定(對(duì)照組)，但對(duì)其臨床療效進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示觀察組的手術(shù)療效并未受到顯著影響，與已有研究報(bào)道結(jié)果一致，初步說明微創(chuàng)手術(shù)的手術(shù)等待時(shí)間可根據(jù)患者個(gè)體情況適當(dāng)縮短。

在目前有關(guān)跟骨骨折的報(bào)道文獻(xiàn)中，其手術(shù)治療方法較為多樣，包括切開復(fù)位內(nèi)固定、跟骨切除、經(jīng)皮撬拔固定等。因跟骨骨折會(huì)使足縱弓塌陷，使足部整體力學(xué)結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性遭到破壞，導(dǎo)致骨折部位畸形愈合，具有較高致殘率。因此，手術(shù)治療的主要目的是使跟骨恢復(fù)良好的解剖位，糾正跟骨的外形及幾何參數(shù)，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整性，進(jìn)而為后期功能恢復(fù)提供條件[11]。切開復(fù)位內(nèi)固定治療是目前跟骨骨折公認(rèn)的有效治療方法，術(shù)中選擇外側(cè)L形切口作為手術(shù)入路能夠在直視下進(jìn)行骨膜剝離，更好顯露跟骨外側(cè)和距下關(guān)節(jié)面，在恢復(fù)跟骨高度、長度和寬度的同時(shí)也具有較大放置接骨板的空間，術(shù)中骨折復(fù)位成功率較高，且能夠有效避免對(duì)骨內(nèi)側(cè)血管或神經(jīng)造成損傷[12-13]。但該手術(shù)中需廣泛剝離軟組織，對(duì)局部皮膚組織的損傷較大，本研究觀察到患者術(shù)后易發(fā)生切口感染及邊緣皮膚組織壞死等相關(guān)并發(fā)癥，且患者術(shù)后疼痛程度明顯增加，在術(shù)后3 d仍未明顯減輕。隨著手術(shù)技術(shù)及微創(chuàng)技術(shù)的改進(jìn)，經(jīng)皮撬撥復(fù)位和空心螺釘固定開始應(yīng)用于臨床治療并取得一定成效，能夠有效規(guī)避切口并發(fā)癥，但部分患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)位丟失現(xiàn)象[14-15]。張建發(fā)[15]通過將經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位與小切口置入解剖板固定聯(lián)合對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨質(zhì)患者進(jìn)行治療，可有效克服兩種方式的弊端，結(jié)果顯示術(shù)后足部功能恢復(fù)優(yōu)良率可達(dá)87.10%。本研究結(jié)果顯示2組患者術(shù)后Bohler角、Gissane角均較術(shù)前明顯改善，但組間Bohler角、Gissane角及術(shù)后足功能恢復(fù)優(yōu)良率比較并無顯著差異，說明兩種手術(shù)均適用于跟骨骨折的復(fù)位，但閉合復(fù)位鎖定接骨板組的接骨板及螺釘均通過小切口置入，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，且明顯減少軟組織與外界的接觸，患者術(shù)后疼痛程度明顯輕于開放切口組，且術(shù)后切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯減小。

綜上所述，閉合復(fù)位鎖定接骨板內(nèi)固定與切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定治療在跟骨骨折治療中均可獲得有效骨折復(fù)位，但閉合復(fù)位鎖定接骨板內(nèi)固定的手術(shù)創(chuàng)傷較小，可降低患者術(shù)后疼痛程度及切口并發(fā)癥發(fā)生率，綜合治療效果較傳統(tǒng)切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定更為理想。但在臨床應(yīng)用中，還應(yīng)綜合考慮患者骨折類型、身體素質(zhì)等各種因素，選擇最為合理的手術(shù)方案。