陳綿富 趙二義 張堃 陳忠武 林鴻千

腦微出血（Cerebral microhaemorrhage，CMB）即腦內直徑不足5 mm的小出血灶，是缺血性腦卒中患者常見并發(fā)癥之一，多由終末期微小血管病變引發(fā)，是腦小血管嚴重病變的重要標志[1]。CMB的發(fā)生與否及其嚴重程度均影響著缺血性腦卒中的診治策略，既往大量研究證實，年齡、高血壓、血脂代謝紊亂可導致缺血性腦卒中患者CMB發(fā)生風險大幅上升，但關于影響CMB嚴重程度的相關因素的研究較為缺乏[2-3]。因此，本文著重分析影響CMB嚴重程度的危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

分析對象為兩院2015年3月至2017年8月救治的127例缺血性腦卒中合并CMB患者。患者因缺血性腦卒中入院，經磁共振敏感加權成像（SWI）檢查明確CMB及出血灶數量，生化檢查資料完整，排除病史資料完整性無法滿足研究條件（如個人史不詳、合并癥不詳）者以及合并腦腫瘤、腦外傷及其他神經系統(tǒng)病變者。

1.2 研究方法

患者CMB嚴重程度[4]：輕度（出血灶數量1～2個）62例，中度（出血灶數量3～9個）44例，重度（出血灶數量≥10個）21例，將中度、重度CMB患者納入中重度組（n=65）。比較輕度、中重度組患者年齡、性別、個人史、合并癥、生化指標等臨床資料。個人史包括吸煙史及飲酒史[5]，吸煙史定義：吸煙≥1支/日，連續(xù)≥6個月；飲酒史定義：過去1年內每周平均攝入酒精量≥8 g。合并癥包括高血壓、糖尿病、頸動脈粥樣硬化、甲狀腺功能異常等，高血壓診斷標準參照《中國高血壓防治指南》（2010年版），糖尿病診斷標準參照《中國2型糖尿病防治指南》（2013年版），頸動脈粥樣硬化診斷標準為頸動脈內膜中層增厚（＞1.5 mm）或可見頸動脈硬斑塊、軟斑塊和混合斑塊，甲狀腺功能異常根據血清促甲狀腺激素（TSH）、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）變化情況判斷[6-7]。生化指標包括甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、同型半胱氨酸（Hcy）、腎小球濾過率（GFR），正常參考范圍[8]：TG：＜1.7 mmol/L；LDL-C：＜3.37 mmol/L；HDL-C：≥1.04 mmol/L；Hcy：＜15 μmol/L；GFR：≥90 mL/min。

1.3 分析方法

采用SPSS 22.0進行分析，將輕度組、中重度組單因素分析中存在統(tǒng)計學差異的因素納入多因素Logistic回歸分析，總結影響缺血性腦卒中患者CMB嚴重程度的危險因素并探討預防對策。多因素Logistic回歸分析中，回歸系數（β）為正值且P＜0.05說明該因素為獨立危險因素，β為負值且P＜0.05說明該因素為保護因素。

2 結果

單因素分析結果見表1，輕度組與中重度組年齡、吸煙史、高血壓患病率、血清TG異常率組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 輕度組與中重度組患者臨床資料比較（n/%）

以中重度CMB為因變量，多因素Logistic回歸分析結果見表2，年齡≥65歲、吸煙史、合并高血壓是影響缺血性腦卒中患者CMB嚴重程度的獨立危險因素（P＜0.05）。

表2 影響缺血性腦卒中患者CMB嚴重程度的多因素Logistic回歸分析結果

3 討論

CMB是腦內微小血管病變引發(fā)的出血，患者臨床癥狀往往不明顯，易漏診。近年來，隨著SWI技術的不斷成熟與廣泛應用，CMB檢出率明顯提高[9-10]。臨床關于CMB的預防控制尚無規(guī)范對策[11]。一項多中心、大樣本調查研究結果表明，缺血性腦卒中患者CMB發(fā)生率超過40%[12]。因此，本研究針對影響CMB嚴重程度的因素進行分析，結果顯示，年齡≥65歲、吸煙史、合并高血壓可使患者中重度CMB發(fā)生風險上升。隨著年齡增長，患者腦實質退行性改變逐漸加劇，加之多種基礎疾病的影響，其CMB發(fā)生率有所上升[13]，同時，年齡≥65歲的缺血性腦卒中患者腦微血管病理改變更為明顯，新鮮紅細胞、含鐵血黃素顆粒、吞噬含鐵血黃素的巨噬細胞更易沉積于血管周圍，故其CMB病灶往往更多、嚴重程度也隨之進一步加劇[14]。目前關于吸煙史對缺血性腦卒中患者CMB嚴重程度的影響尚存在爭議[15]，本研究中既往有吸煙史者，其中重度CMB發(fā)生風險是既往無吸煙史患者的2.494倍，長期吸煙所致交感神經興奮及腎上腺素、去甲腎上腺素釋放量增加導致了風險上升，上述病理生理變化可加劇血腦屏障損傷和內皮完整性破壞，促使微出血滲漏和血液分解產物外滲，最終導致CMB進展與嚴重程度上升[16]。血壓持續(xù)處于高水平可誘發(fā)腦血管管壁發(fā)生透明樣變性并出現微小動脈瘤，被認為是CMB發(fā)生的重要病理基礎，而多發(fā)性CMB也是微血管出血的重要表現形式[17]。此外，有學者發(fā)現，合并高血壓的CMB患者，其腔隙腦梗死更重且白質信號更為豐富，意味著高血壓可使腦血管病變加劇，甚至導致腦深部微出血，均是導致患者出血灶數量增多的重要原因[18]。本研究合并高血壓患者中重度CMB發(fā)生率是未合并高血壓患者的7.675倍，印證了上述結論。

需要注意的是，雖然多因素分析并未印證TG在CMB進展中發(fā)揮的作用，但在單因素分析中，輕度組、中重度組血清TG異常率存在一定差異，因此，重視缺血性腦卒中患者血脂水平的調控，值得進一步關注。

綜上所述，缺血性腦卒中患者CMB嚴重程度與其年齡、高血壓患病情況及吸煙史均有著密切關聯，加強戒煙教育、控制血壓水平、重視老年患者的診療，有望指導臨床個體化質量并為中重度CMB的預防奠定基礎。