陶唯益 吳健 楊愛祥 錢進(jìn)先

失血性休克患者循環(huán)血量銳減，嚴(yán)重者可伴有微循環(huán)瘀滯、組織乏氧代謝，病死率較高[1]。臨床救治原則為盡快恢復(fù)循環(huán)血量、糾正休克病因。液體復(fù)蘇是休克救治必不可少的手段[2-3]，高滲氯化鈉溶液治療失血性休克技術(shù)已被已被證實(shí)優(yōu)于等滲氯化鈉溶液[4]。但是，對高滲氯化鈉溶液對休克患者炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激的影響進(jìn)行探討的文獻(xiàn)較為缺乏，故選取91例患者進(jìn)行了前瞻性分析，探索高滲氯化鈉溶液治療機(jī)制。

1 對象與方法

1.1 研究對象

排除入院前3個(gè)月內(nèi)有感染史、輸血史和長期服用激素類藥物者，將91例因創(chuàng)傷導(dǎo)致失血性休克患者納入此次研究。男63例，女28例，年齡15～67歲，平均（42.81±11.03）歲，發(fā)病至就診時(shí)間30 min～7 h，平均（1.91±0.25）h；休克分級(jí)：Ⅱ級(jí)41例，Ⅲ級(jí)32例，Ⅳ級(jí)18例。

1.2 治療方案

患者均根據(jù)《低血容量性休克復(fù)蘇指南》（2007年版）接受積極救治[5]，迅速止血、有效止痛等，其液體復(fù)蘇方案為：以10%氯化鈉溶液220 mL加生理鹽水80 mL，配置成7.5%高滲氯化鈉溶液，立即自中心靜脈輸注，30 min內(nèi)輸注完畢，輸注完成后30min內(nèi)血壓回升未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，可追加250mL液體，輸注過程中或輸注完畢血壓回升至80/50mmHg則復(fù)蘇成功。若患者紅細(xì)胞比容≥35%，可暫不予以輸血治療，但需做好輸血準(zhǔn)備。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者治療前及輸注完畢30 min后平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）以及液體輸入量、出血量、輸血量。治療30 min后血壓回升至80/50mmHg為復(fù)蘇有效標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)患者治療前、治療30min后K+、Na+離子變化，分析高滲氯化鈉溶液用于液體復(fù)蘇的安全性。分別于治療前、治療6h后、治療12h后、治療24h后抽取患者空腹靜脈血5 mL，分離血清，以化學(xué)發(fā)光法對其血清炎癥因子白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α），以及氧化應(yīng)激指標(biāo)丙二醛（MDA）、晚期氧化蛋白產(chǎn)物（AOPP）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-PX）、超氧化物歧化酶（SOD）進(jìn)行檢測[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行分析，血?dú)夥治鼋Y(jié)果、血清檢測指標(biāo)等計(jì)量資料均以（x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

患者平均液體輸入量、出血量、輸血量分別為（1381.09±245.28）mL、（1226.08±117.95）mL、（1352.94±281.47）mL。死亡率14.29%（13/91），與治療前相比，存活患者液體復(fù)蘇后HR由治療前（125.81±11.34）次 /min下 降 至（98.91±9.25） 次 /min，MAP上 升 至（85.24±6.90）mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 治療安全性

存活患者治療前、復(fù)蘇后K+、Na+均未見明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1，復(fù)蘇期間亦未見出血傾向、靜脈損傷等不良反應(yīng)發(fā)生。

表1 患者治療前后K+、Na+變化比較（x±s）

2.3 炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)變化

患者治療后血清IL-6、TNF-α均較治療前持續(xù)下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），患者治療后血清MDA、AOPP均較治療前持續(xù)下降，其GSH-PX、SOD均較治療前持續(xù)升高，見表2。

表2 患者治療前后炎癥指標(biāo)變化比較（x±s）

3 討論

失血性休克是創(chuàng)傷及手術(shù)患者死亡的主要原因之一，輸注晶體或膠體液目的在于盡快將血壓恢復(fù)至正常水平，從而保證組織與臟器灌注[8]。多年來，臨床實(shí)踐已證實(shí)積極液體復(fù)蘇在改善血流動(dòng)力學(xué)方面的積極意義，但失血性休克再灌注損傷是一個(gè)極其復(fù)雜的病理生理過程[9]。

等滲液用于失血性休克的復(fù)蘇治療液體用量大、改善血流動(dòng)力學(xué)的效果有限且隨時(shí)間延長，液體可逐漸轉(zhuǎn)移至組織間隙或細(xì)胞內(nèi)，造成組織水腫、炎癥反應(yīng)并導(dǎo)致凝血物質(zhì)稀釋，增加出血風(fēng)險(xiǎn)[10]。羥乙基淀粉等膠體復(fù)蘇液能夠迅速恢復(fù)血容量、減輕組織水腫，但其價(jià)格偏高，而且有較高的凝血功能障礙、急性腎功能損害發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。20世紀(jì)80年代初國外學(xué)者報(bào)道以高滲氯化鈉溶液治療失血性休克動(dòng)物模型成功，該方案治療失血性休克臨床已有多篇報(bào)道[12-13]。本研究將高滲氯化鈉溶液用于91例失血性休克患者的治療，其液體輸入量、出血量、輸血量均控制在可接受范圍內(nèi)，同時(shí)，患者治療前后電解質(zhì)未見明顯變化，亦未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生，說明該方案的安全性亦值得肯定。

當(dāng)前關(guān)于高滲氯化鈉治療失血性休克機(jī)制的研究多集中于其迅速擴(kuò)容效應(yīng)，即7.5%氯化鈉溶液的鈉離子、氯離子濃度均高達(dá)1280 mmol/L，滲透壓可達(dá)2500 mosm/kg，是人體血漿滲透壓的8倍，故輸注后可引發(fā)血漿滲透壓一過性升高，從而促使組織間隙吸收入血管內(nèi)并通過滲透壓梯度使體液重新分布[14]；組織間液、細(xì)胞內(nèi)液等大量液體在短時(shí)間內(nèi)迅速轉(zhuǎn)移至血管，能夠保證有效循環(huán)血量的大幅增加，從而達(dá)到快速復(fù)蘇的效果[15]。

最新研究發(fā)現(xiàn)，炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激損傷在失血性休克發(fā)生發(fā)展中亦扮演了重要角色，失血再灌注所致炎癥反應(yīng)與氧化應(yīng)激可造成組織損傷，也是影響患者預(yù)后及生存質(zhì)量的重要因素[16]。本研究數(shù)據(jù)顯示，高滲氯化鈉溶液不僅可快速改善失血性休克患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，在下調(diào)炎癥因子、控制氧化應(yīng)激反應(yīng)方面亦有著顯著作用，如可通過降低內(nèi)源性細(xì)胞調(diào)節(jié)因子IL-6濃度、抑制啟動(dòng)因子TNF-α釋放，達(dá)到控制全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生率的目的[17]；而患者治療前較高的MDA、AOPP水平以及較低的GSH-PX、SOD濃度均說明其氧化應(yīng)激反應(yīng)程度較強(qiáng)、氧自由基生成量過多，通過緩解氧化應(yīng)激損傷，高滲氯化鈉溶液在減少失血性休克患者各類并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面亦發(fā)揮著重要作用[18]。 綜上所述，高滲氯化鈉能夠安全、有效地保證失血性休克患者復(fù)蘇效果，其機(jī)制除與迅速擴(kuò)容有關(guān)外，也與控制炎癥反應(yīng)、抑制氧化應(yīng)激作用有著密切關(guān)聯(lián)。