彭洪 凌思果 楊軍

經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)（TRUSB）是前列腺良惡性前列腺腫瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。雖然TURSB有著耐受性高、安全性佳的優(yōu)勢，但其臨床應(yīng)用也伴隨著感染、急性尿潴留、排尿困難等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，嚴(yán)重者可進(jìn)展至菌血癥甚至膿毒血癥，這也在一定程度上限制了TURSB的進(jìn)一步推廣[2]。為提高術(shù)后感染的預(yù)防與處置水平，本研究就TURSB術(shù)后并發(fā)感染的危險因素進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2012年4月至2017年10月收治的825例接受TRUSB檢查的患者納入此次回顧性分析?；颊叻稀吨袊谀蛲饪萍膊≡\斷治療指南》制定的前列腺穿刺指征[3]，TURSB術(shù)前無急慢性感染者。患者年齡40～85歲，平均（67.15±11.83）歲；21例患者TURSB術(shù)前留置尿管，15例患者既往有TRUSB檢查史。

1.2 檢查方法

患者于TRUSB術(shù)前1周停用各類抗凝藥物，檢查前1～3 d口服抗生素?；颊呷∽髠?cè)臥位，以0.5%碘伏灌腸，保留5 min后，向直腸內(nèi)注入0.1%利多卡因10 mL行粘膜表面麻醉。于Hawk 2102超聲診斷儀（丹麥B-K公司）引導(dǎo)下，使用MaxCore一次性全自動活檢穿刺槍（美國BARD公司）行4區(qū)12針穿刺活檢[4]，若見高度可疑病灶則適當(dāng)提高穿刺數(shù)量。術(shù)畢撤出探頭，指壓直腸內(nèi)穿刺部位5 min，無明顯異常即結(jié)束操作[5]。

1.3 分析方法

整理患者病理報告等臨床資料，將術(shù)后發(fā)生畏寒、發(fā)熱（＞38℃）、尿路感染或直腸指檢提示急性前列腺炎、附睪炎者納入感染組[6]，將未見感染征象者納入未感染組，計算患者術(shù)后感染發(fā)生率，數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0進(jìn)行分析，先對兩組患者臨床資料進(jìn)行單因素分析，將存在統(tǒng)計學(xué)差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

825例患者中，共有220例（26.67%）發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中出血性并發(fā)癥129例（血尿106例，血精14例，直腸出血9例），感染性并發(fā)癥68例（發(fā)熱性尿路感染41例，單純發(fā)熱5例，附睪炎8例，前列腺炎9例，敗血癥5例）尿潴留11例，疼痛12例；患者術(shù)后感染發(fā)生率為8.24%。

感染組與未感染組BMI、合并癥、術(shù)前留置尿管率、前列腺體積（PV）、穿刺炎癥率及腫瘤骨轉(zhuǎn)移率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 感染組與未感染組臨床資料比較（n/%）

表2為多因素Logistic回歸分析結(jié)果，BMI≥25 kg/m2、合并糖尿病、術(shù)前留置尿管、PV＞45 mL及腫瘤骨轉(zhuǎn)移均是影響TURSB術(shù)后并發(fā)感染的獨立危險因素（P＜0.05），其中PV的OR值達(dá)13.805。

表2 影響TURSB術(shù)后并發(fā)感染的多因素回歸分析結(jié)果

3 討論

近年來直腸指診、PSA檢查、前列腺穿刺活檢等技術(shù)的成熟與推廣，使前列腺癌早期檢出率不斷升高[7-8]。然而，作為前列腺癌診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，TURSB的廣泛應(yīng)用也伴隨著感染性并發(fā)癥發(fā)生率的上升[9]，本研究825例患者術(shù)后感染發(fā)生率也達(dá)到8.24%。一般認(rèn)為，TURSB術(shù)中對直腸粘膜和（或）尿道粘膜的穿刺操作是造成直腸內(nèi)細(xì)菌進(jìn)入血液或尿液并引發(fā)感染的主要原因，而直腸內(nèi)細(xì)菌包括厭氧菌、需氧菌，但引發(fā)感染的細(xì)菌以腸桿菌科為主，故TURSB術(shù)前常規(guī)給予喹諾酮類抗生素以抑制細(xì)菌DNA螺旋酶活性，是預(yù)防術(shù)后感染的重要環(huán)節(jié)[10-11]。此次研究全部患者術(shù)前1～3 d均給予抗生素，但其術(shù)后感染率仍居高不下。

通過多因素分析，可以發(fā)現(xiàn)，BMI≥25 kg/m2、合并糖尿病、術(shù)前留置尿管、PV＞45 mL及腫瘤骨轉(zhuǎn)移均是影響TURSB術(shù)后并發(fā)感染的獨立危險因素，其中，BMI≥25 kg/m2是國際通用的肥胖判定標(biāo)準(zhǔn)，而肥胖也已被證實是造成各類侵入性操作術(shù)后感染的高危因素[12]。合并糖尿病患者血糖長期處于高水平，這一狀態(tài)所致免疫功能損害可導(dǎo)致中性粒細(xì)胞功能抑制、致病性大腸桿菌大量增殖，進(jìn)而造成患者感染發(fā)生風(fēng)險大幅上升[13]；同時，作為一種慢性內(nèi)分泌代謝性疾病，糖尿病所致心、肝、肺等多個重要臟器儲備功能下降與應(yīng)激水平變化，均造成機(jī)體防御功能進(jìn)一步減弱，內(nèi)源性、外源性致病菌所致感染風(fēng)險上升[14]。術(shù)前留置尿管相當(dāng)于為細(xì)菌創(chuàng)造了理想的培養(yǎng)基，有利于細(xì)菌等微生物繁殖并誘發(fā)感染，而需要留置尿管的患者往往存在尿失禁、前列腺增生、膀胱結(jié)石等基礎(chǔ)疾病，上述疾病也被認(rèn)為是泌尿系感染的高危因素[15-16]，故本研究術(shù)前留置尿管者較未留置尿管者感染風(fēng)險上升了4.31倍。PV＞45 mL意味著前列腺組織水腫明顯，此時患者殘余尿增多，菌尿、膿尿可能性上升，故穿刺時細(xì)菌更易進(jìn)入前列腺組織、體液及血液，引發(fā)術(shù)后感染[17]。此外，腫瘤骨轉(zhuǎn)移也可造成患者TURSB術(shù)后感染風(fēng)險上升，其原因可能與晚期前列腺癌對機(jī)體整體功能造成的不良影響有關(guān)，具體機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。

針對TURSB術(shù)后感染的預(yù)防，首先應(yīng)強調(diào)抗生素的預(yù)防性應(yīng)用，其次應(yīng)準(zhǔn)確評估患者術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險并開展積極干預(yù)，干預(yù)策略包括：1）穿刺前嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，排除嚴(yán)重多系統(tǒng)疾病、難以控制的糖尿病及凝血功能異常者[18]；2）完善術(shù)前腸道準(zhǔn)備；3）每穿刺1針并取材后，應(yīng)對穿刺針進(jìn)行消毒處理。此外，術(shù)后應(yīng)注重感染的監(jiān)測與診斷，對于發(fā)生術(shù)后感染者，可先給予亞胺培南、美羅培南等喹諾酮類抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果得出后換用敏感抗生素，以有效控制感染，避免術(shù)后感染對患者恢復(fù)質(zhì)量帶來的不良影響。