康樂 郭開今

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）后疼痛反應(yīng)強烈，影響術(shù)后恢復和關(guān)節(jié)功能鍛煉[1-2]。因此，有效的鎮(zhèn)痛對于保證TKA治療效果與安全性至關(guān)重要。多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合應(yīng)用不同作用機制鎮(zhèn)痛藥物、鎮(zhèn)痛措施的一種鎮(zhèn)痛方式，近年來在多種外科手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方式的選擇中得到了廣泛關(guān)注[3-4]。本研究設(shè)計選取了3種TKA圍術(shù)期多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案進行對比，探討鎮(zhèn)痛方案的合理選擇。

1 資料與方法

1.1 研究對象

此次研究已獲取醫(yī)學倫理委員會批準和患者知情同意。研究時間2015年1月至2017年1月，共135例擬于我院行擇期單側(cè)TKA患者完成了本試驗。

1.2 鎮(zhèn)痛方案

手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，患者ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，術(shù)中麻醉方式相同。使用隨機數(shù)字表法分組，A組、B組、C組各45例。A組術(shù)前未給予超前鎮(zhèn)痛，術(shù)后給予靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA），40 mg嗎啡＋25 mg氟哌啶（加生理鹽水至100 mL），基礎(chǔ)給藥劑量2 mL/h，追加劑量2 mL/次，每次追加時間間隔≥15 min[5]；術(shù)畢即啟用PCIA，鎮(zhèn)痛時間24～48 h。B組術(shù)前3 d開始口服塞來昔布，200 mg，2次/日，手術(shù)當日停藥，術(shù)后1～4 d繼續(xù)服用；術(shù)中關(guān)節(jié)腔及切口內(nèi)注射“雞尾酒”鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛藥組成：羅哌卡因275 mg＋嗎啡5 mg＋甲基強的松龍40 mg（加生理鹽水至100 mL），必要時肌肉注射阿片類鎮(zhèn)痛藥[6]；術(shù)后給予PCIA，方案與A組相同。C組術(shù)前3 d開始口服塞來昔布，術(shù)中給予“雞尾酒”鎮(zhèn)痛藥注射，用法用量同B組，術(shù)后不給予PCIA。

1.3 評定指標

術(shù)后靜息及活動狀態(tài)下VAS評分，評價時間點包括術(shù)后6 h、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h以及術(shù)后7 d。參照總體滿意度量表（GSS）[7]，由患者于術(shù)后24 h評價鎮(zhèn)痛滿意度，很滿意計1分，滿意計2分，一般計3分，不滿意計4分。此外，記錄3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，并比較A組、B組患者術(shù)后PCIA用量（以換算為嗎啡當量計）。

1.4 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)統(tǒng)計使用SPSS 22.0，計數(shù)資料采用秩和檢驗，計量資料采用t檢驗或F檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛評分和鎮(zhèn)痛滿意度

術(shù)后6～24 h，B組靜息狀態(tài)、活動狀態(tài)VAS評分均低于A組、C組，C組VAS評分均低于A組；術(shù)后24～72 h，B組、C組靜息狀態(tài)、活動狀態(tài)VAS評分均低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。B組、C組術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛滿意度優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 3組患者術(shù)后VAS評分和鎮(zhèn)痛滿意度比較（分，x±s）

2.2 膝關(guān)節(jié)活動度

術(shù)后2～14 d，B組、C組膝關(guān)節(jié)被動活動度均高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3組患者膝關(guān)節(jié)被動活動度變化比較（°，x±s）

2.3 PCIA用量及不良反應(yīng)發(fā)生情況

A組術(shù)后PCIA平均用量為（65.34±10.80）mL，高于B組的（48.26±8.71）mL，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。A組術(shù)后發(fā)生惡心9例、嘔吐4例、尿潴留11例、皮膚瘙癢2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為57.78%；B組術(shù)后發(fā)生惡心3例、尿潴留9例，不良反應(yīng)發(fā)生率為26.67%；C組術(shù)后發(fā)生尿潴留2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.44%。C組不良反應(yīng)發(fā)生率低于B組，B組不良反應(yīng)發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

除外科傷口對神經(jīng)末梢的機械性損傷引發(fā)的傷害性感受外，組織損傷后周圍和中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感性變化也是造成TKA術(shù)后疼痛的主要原因[8-9]，既往臨床TKA圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案以術(shù)后PCIA為主，但單純應(yīng)用嗎啡鎮(zhèn)痛泵的效果有限，且副作用較為明顯[10]。本研究A組患者術(shù)后6～72 h無論是靜息狀態(tài)還是活動狀態(tài)下VAS評分均較高，且不良反應(yīng)發(fā)生率高達57.78%，與過往研究具有一致性[11]。

為解決單一鎮(zhèn)痛模式效果有限、安全性不佳的弊端，越來越多的學者開始關(guān)注多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛的應(yīng)用，該模式可通過作用于疼痛病理生理機制的不同時相和靶位以獲取最佳鎮(zhèn)痛效果[12-13]。首先，多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛強調(diào)術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物的早期口服，本研究選取的鎮(zhèn)痛藥物為塞來昔布，屬選擇性環(huán)氧化酶2（COX-2）抑制劑，COX-2是炎癥過程中的重要介質(zhì)，故塞來昔布可通過抑制COX-2發(fā)揮抑炎作用，預防疼痛超敏反應(yīng)的建立[14]。同時，塞來昔布對COX-1無明顯抑制作用，胃腸道安全性值得肯定[15]。術(shù)中“雞尾酒”鎮(zhèn)痛藥組成包括羅哌卡因、嗎啡及甲基強的松龍，羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，鎮(zhèn)痛效果確切且心臟毒性小，對于老年患者而言有著更為理想的用藥安全性；甲基強的松龍屬糖皮質(zhì)激素類藥物，除擁有強大的局部抗炎作用外，還可通過減輕創(chuàng)傷引發(fā)的局部應(yīng)激反應(yīng)，達到抑制術(shù)后疼痛、促進康復作用[16-17]。得益于上述優(yōu)勢，本研究B組、C組患者術(shù)后VAS評分更低、鎮(zhèn)痛滿意度更高，且術(shù)后2～14 d膝關(guān)節(jié)被動活動度更為理想，說明較低的術(shù)后疼痛為早期功能鍛煉創(chuàng)造了有利條件，利于膝關(guān)節(jié)功能的早期恢復。此外，與A組相比，B組PCIA用量也有所減少，不良反應(yīng)發(fā)生率有所降低，說明多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案可協(xié)調(diào)增強鎮(zhèn)痛效果[18]，還可減輕每一種鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率與嚴重程度，安全性更為理想。需要注意的是，雖然C組術(shù)后6～24 h VAS評分略高于B組，但其術(shù)后72 h VAS評分以及術(shù)后各時點膝關(guān)節(jié)被動活動度與B組均未見明顯差別，且術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率僅為4.44%，說明多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛中，取消PCIA環(huán)節(jié)也具有可行性。

綜上所述，TKA圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛可選擇塞來昔布口服聯(lián)合“雞尾酒”鎮(zhèn)痛藥注射方案，以期在保證鎮(zhèn)痛效果的同時，降低不良反應(yīng)發(fā)生風險，從而達到鎮(zhèn)痛效果與安全性的平衡，提高術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復質(zhì)量。