劉 冰，廖中亞

(亳州市人民醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科，安徽 亳州 236800)

松動(dòng)是髖臼杯失敗的主要原因，髖臼杯螺釘作為髖臼杯的輔助固定，理論上能夠增強(qiáng)髖臼的穩(wěn)定性，減少松動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。但有學(xué)者認(rèn)為髖臼杯螺釘會(huì)破壞髖臼支撐骨壁的完整性，同時(shí)螺釘還能增加髖臼或者內(nèi)襯背側(cè)的磨損顆粒，進(jìn)而引起假體周圍骨溶解及假體松動(dòng)[2-3]。除此之外，髖臼杯螺釘有可能損傷盆腔的神經(jīng)血管[4]。Thanner等[5]和Engh等[6]認(rèn)為初次置換時(shí)不使用螺釘輔助的壓配固定能取得良好的固定效果。目前髖臼杯螺釘?shù)膽?yīng)用仍存在爭(zhēng)議，尤其對(duì)于骨質(zhì)疏松的患者，部分臨床骨科醫(yī)師因擔(dān)心僅靠壓配固定不能獲得良好的初始穩(wěn)定性，手術(shù)時(shí)仍聯(lián)合髖臼杯螺釘固定。本研究對(duì)在我科進(jìn)行初次全髖關(guān)節(jié)置換的患者的影像學(xué)和臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討不使用髖臼杯螺釘輔助固定的非骨水泥壓配臼杯在人工全髖關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析于2011年1月～2015年1月期間因髖關(guān)節(jié)疾病在我院行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的臨床資料。所有患者均經(jīng)X線或CT、MRI檢查明確診斷，所有患者均使用金屬-聚乙烯臼杯(Link 德國(guó))。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60歲；②具有完整的隨訪資料；③均為初次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；④隨訪>2年。病理性骨折、存在心肺腦等重要器官功能不全、腦梗死或其他影響行走功能疾病的患者予以排除。共80例患者納入本研究，其中37例患者為單純壓配固定組(press-fit group，PG)，43例為壓配聯(lián)合髖臼杯螺釘固定組(press-fit with screws group，PSG)。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。兩組患者在性別、年齡、隨訪時(shí)間及病因?qū)W分類上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料對(duì)比

注：*表示Fisher確切概率法。

1.2 手術(shù)策略及術(shù)后處理

1.2.1 手術(shù)策略 所有患者均取健側(cè)臥位。所有患者均采用后外側(cè)入路，以大粗隆為中心，做一10～15 cm弧形切口，縱行切開(kāi)深筋膜，鈍性分離臀大肌，輕度內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，顯露梨狀肌及聯(lián)合肌腱在股骨附著處切斷，用髖臼拉鉤拉開(kāi)臀中肌，暴露關(guān)節(jié)囊，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，在小粗隆上方1～1.5 cm處行股骨頸截骨，將股骨頭取出，對(duì)于股骨頭壞死患者將髖關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)收，使股骨頭脫位，切除髖后方殘留的關(guān)節(jié)囊和滑膜。切除關(guān)節(jié)盂唇、圓韌帶、所有臼內(nèi)軟組織及軟骨面，然后打磨髖臼，按照型號(hào)從小到大依次用髖臼銼打磨，磨除髖臼軟骨及部分皮質(zhì)下骨，部分軟骨下骨予以保留，將深面的松質(zhì)骨打磨至骨床面滲血均勻，打磨時(shí)注意保持40～45°的傾斜角和10～15°的前傾角。試模后確認(rèn)髖臼杯的大小，置入壓配型髖臼杯，其中一組打壓固定人工髖臼杯后不給予螺釘固定(圖1)；另一組用2～3枚螺釘固定(圖2)，安裝聚乙烯內(nèi)襯。再安裝股骨柄假體，在處理好的股骨髓腔內(nèi)置入股骨柄假體，復(fù)位試模后，安裝適宜大小的股骨頭。假體安裝完成后，被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，檢查假體穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)活動(dòng)度等，放負(fù)壓引流管，核實(shí)器械無(wú)誤，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后逐層縫合傷口。

圖1 單純髖臼壓配固定

圖2 壓配聯(lián)合髖臼杯螺釘固定

1.2.2 術(shù)后處理 所有患者均于術(shù)后1 d開(kāi)始皮下注射4000 IU低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，術(shù)后24～48 h(同時(shí)保證引流量小于50 mL/d)拔除負(fù)壓引流管，拔除引流管后即鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉。

1.3 療效評(píng)估及隨訪 詳細(xì)記錄每個(gè)患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后傷口引流量等手術(shù)情況和是否出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷和脫位等并發(fā)癥。要求全部患者定期隨訪，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年及隨后每?jī)赡陱?fù)查。每次復(fù)查時(shí)評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)的功能，復(fù)查X線檢查了解假體情況，包括是否有假體周圍骨溶解[7]、假體松動(dòng)[8]等。髖關(guān)節(jié)功能采用Harris評(píng)分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70分以下為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以雙側(cè)檢驗(yàn)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況的比較 單純壓配固定的患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及術(shù)后引流量均小于髖臼杯螺釘輔助壓配固定的患者(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較

PG(n=37)PSG(n=43)tP手術(shù)時(shí)間/min76.1±5.782.7±7.24.504<0.001術(shù)中出血量/mL157.3±9.2182.0±7.313.306<0.001術(shù)后引流量/mL198.0±10.6227.0±19.08.238<0.001

2.2 兩組患者Harris評(píng)分的比較 兩組患者末次隨訪時(shí)Harris評(píng)分均較術(shù)前提高(P<0.05)，但兩組患者手術(shù)Harris評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者Harris評(píng)分的比較

PG(n=37)PSG(n=43)tP術(shù)前61.7±1.062.1±0.91.8830.063末次隨訪時(shí)92.7±3.191.8±3.4 d±sd31.0±3.129.7±3.51.7210.089t61.17955.676P<0.001<0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較 PG組患者末次隨訪時(shí)1例出現(xiàn)髖臼假體周圍骨溶解現(xiàn)象，PSG組患者末次隨訪時(shí)3例出現(xiàn)髖臼假體周圍骨溶解現(xiàn)象(χ2=0.130，P=0.719)。PG組患者中1例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，PSG組中2例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，均經(jīng)溶栓及抗凝治療后治愈。PSG組患者中1例術(shù)后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位，給予手法復(fù)位后恢復(fù)良好，未對(duì)術(shù)后功能鍛煉造成影響。兩組患者末次隨訪時(shí)均未出現(xiàn)假體周圍骨折、假體松動(dòng)等。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)傷口感染、血管神經(jīng)損傷、髖部疼痛等并發(fā)癥。

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠減輕髖部疼痛、改善髖關(guān)節(jié)功能、提高患者生活質(zhì)量，已經(jīng)成為治療老年髖關(guān)節(jié)疾病的主要手術(shù)方式。無(wú)菌性假體松動(dòng)是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者長(zhǎng)期隨訪中假體失敗的主要原因，尤其對(duì)于老年骨質(zhì)疏松患者，其髖臼杯假體的松動(dòng)率高于股骨側(cè)。髖臼系統(tǒng)的類型，臼杯的形態(tài)、材料和表面結(jié)構(gòu)等是影響髖臼假體穩(wěn)定性的重要因素。早期骨水泥型髖臼系統(tǒng)應(yīng)用于臨床并取得了較好的臨床效果，既往報(bào)道10年假體存留率達(dá)到96%[8]。但骨水泥髖臼假體存在手術(shù)操作復(fù)雜，技術(shù)要求高，破壞了骨-假體界面，存在發(fā)生骨水泥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)及翻修困難等缺陷。非骨水泥壓配型髖臼假體具有手術(shù)簡(jiǎn)單，翻修簡(jiǎn)單，能夠提供良好的骨-假體界面和初始穩(wěn)定性，有利于骨長(zhǎng)入等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)被普遍應(yīng)用于臨床。文獻(xiàn)報(bào)道非骨水泥髖臼假體在假體周圍放射性透明線、假體松動(dòng)及翻修等方面均與骨水泥髖臼假體無(wú)顯著差異，甚至優(yōu)于骨水泥髖臼假體[9]。老年患者多存在骨質(zhì)疏松，且由于手術(shù)技巧原因術(shù)中部分患者髖臼杯不能完全打入髖臼窩，臨床骨科醫(yī)師為了增加髖臼假體的穩(wěn)定性，髖臼杯螺釘?shù)膽?yīng)用較為普遍，但存在爭(zhēng)議。

髖臼杯螺釘作為非骨水泥壓配型髖臼杯的輔助固定，理論上能夠關(guān)閉髖臼植入時(shí)不對(duì)稱產(chǎn)生的縫隙，增強(qiáng)髖臼的穩(wěn)定性，減少松動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，特別是能夠給予假體旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。Hsu等[10]在尸體的骨盆上進(jìn)行了相關(guān)研究，已經(jīng)證實(shí)了上述觀點(diǎn)。但有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)用髖臼杯螺釘固定可能適得其反。本研究中兩組患者術(shù)中均見(jiàn)臼杯固定穩(wěn)定，末次隨訪時(shí)均未出現(xiàn)假體松動(dòng)及假體周圍骨折等并發(fā)癥，筆者認(rèn)為單純壓配固定能夠獲得和髖臼杯螺釘輔助固定相同的穩(wěn)定效果。Thanner等和Engh等亦認(rèn)為初次置換時(shí)不使用螺釘輔助的壓配固定能取得良好的固定效果，特別是最初的5～6年[5-6]。大量文獻(xiàn)證明髖臼杯螺釘可以增加髖臼或者內(nèi)襯背側(cè)的磨損顆粒[2-3]。Gallo等和Atkins等的研究結(jié)果表明磨損顆粒與假體周圍骨溶解密切相關(guān)[11-12]，繼而導(dǎo)致破骨活動(dòng)大于成骨活動(dòng)，引起骨溶解，繼發(fā)假體松動(dòng)等并發(fā)癥。本研究中采用單純壓配固定的患者末次隨訪時(shí)1例出現(xiàn)髖臼假體周圍骨溶解現(xiàn)象，而采用髖臼螺釘固定的患者末次隨訪時(shí)3例出現(xiàn)髖臼假體周圍骨溶解現(xiàn)象。雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能和例數(shù)少和隨訪時(shí)間短有關(guān)，但可以看出采用單純壓配固定較少出現(xiàn)假體周圍骨溶解。筆者認(rèn)為髖臼假體周圍骨溶解可能與髖臼螺釘損傷了髖臼槽的松質(zhì)骨，影響了臼杯的骨長(zhǎng)入有關(guān)。故筆者認(rèn)為在老年患者初次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)盡量避免使用髖臼杯螺釘固定。

本研究中在末次隨訪時(shí)單純壓配固定和髖臼螺釘固定患者的Harris評(píng)分分別為92.6±3.1和91.8±3.4(P>0.05)。研究表明全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能改善髖關(guān)節(jié)疾病患者的髖關(guān)節(jié)功能，是否使用髖臼螺釘對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)并無(wú)顯著影響。

綜上所述，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)疾病的有效手段。單純壓配固定髖臼假體周圍骨溶解發(fā)生率低于髖臼螺釘輔助固定，且手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后引流少，我們認(rèn)為對(duì)于初次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者，采用單純壓配固定優(yōu)于聯(lián)合髖臼杯螺釘固定。