汪其武，楊 恒，李 蕾，駱 宏

(1.合肥市第一人民醫(yī)院西區(qū) 麻醉科，安徽 合肥 230061；2.合肥市濱湖醫(yī)院 麻醉科，安徽 合肥 230091)

目前人口老齡化日趨嚴(yán)重，需要外科手術(shù)治療的老年患者也逐漸增多；而老年患者隨著年齡的增長(zhǎng)，其器官功能減退、復(fù)合的疾病相應(yīng)增加，對(duì)手術(shù)、麻醉的耐受性均下降，麻醉期間稍有不慎即有可能造成嚴(yán)重的不良反應(yīng)[1]。老年患者的自主神經(jīng)系統(tǒng)控制力下降，應(yīng)激反應(yīng)的能力降低，反應(yīng)遲鈍，麻醉誘導(dǎo)、維持、術(shù)畢蘇醒過(guò)程均可能造成嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥。鹽酸右美托咪啶(dexmedetomidine，DEX) 是一種α2腎上腺素能受體(α2AR) 激動(dòng)劑，具有劑量依賴(lài)性鎮(zhèn)靜、抗焦慮和止痛作用，無(wú)呼吸抑制，且具有抗交感作用，可為全麻氣管內(nèi)插管提供良好的鎮(zhèn)靜及血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[2]，尤其適合老年患者的全身麻醉。本研究采用右美托咪定遺忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管全身麻醉方法，對(duì)老年患者進(jìn)行安全性分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月～2017年10月本院擇期骨科手術(shù)老年患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為慢誘導(dǎo)組(M組)和依托咪酯快誘導(dǎo)組(Y組)，每組30例。本次研究取得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。ASAⅡ級(jí)33例，Ⅲ級(jí)27例，年齡68～92歲，體質(zhì)量40～70 kg。有合并癥的所有患者術(shù)前經(jīng)內(nèi)科治療后調(diào)整至病情穩(wěn)定狀態(tài)。

1.2 麻醉方法 患者入手術(shù)室后，行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)ECG、MAP、HR和SpO2；開(kāi)放靜脈通道，在局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓。M組應(yīng)用右美托咪定遺忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)：用達(dá)克羅寧膠漿行口咽部表面麻醉2次，每次3 mL含服，靜脈泵注DEX 0.5～1 μg/kg，10～15 min輸注完畢，哌替啶0.3～0.8 mg/kg，同時(shí)吸入氧氣。3 min后經(jīng)環(huán)甲膜穿刺注入2%的丁卡因2.5 mL，并囑咐患者深呼吸，使氣管內(nèi)表面麻醉均勻，3 min后置入喉鏡，見(jiàn)會(huì)厭邊緣順呼吸氣流插入氣管插管后接呼吸機(jī)。Y組麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.02～0.05 mg/kg，芬太尼0.05～3 μg/kg，依托咪酯0.05～0.3 mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.15～0.3 mg/kg，待肌肉完全松弛后行氣管內(nèi)插管。麻醉維持：泵注依托咪酯、瑞芬太尼，術(shù)中間斷給予順式阿曲庫(kù)銨0.15～0.03 mg/kg，維持通氣頻率10～12 次/分鐘，維持PETCO235～45 mmHg，氧流量設(shè)定2 L/min。術(shù)中根據(jù)患者對(duì)手術(shù)刺激的反應(yīng)，酌情調(diào)整泵注藥物速度。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察并記錄兩組患者在誘導(dǎo)前(T1)、誘導(dǎo)后(T2)、氣管插管時(shí)(T3)、插管后5 min(T4)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5)的MAP、HR；以誘導(dǎo)前為基礎(chǔ)插管后3 min、10 min的皮質(zhì)醇、β-內(nèi)啡肽(β-EP)變化幅度。觀(guān)察并記錄兩組患者的不良反應(yīng)：術(shù)后躁動(dòng)評(píng)分、拔管后咽喉痛、拔管即刻嗆咳反應(yīng)、蘇醒期患者的耐管性、肌肉松弛藥的用量；術(shù)后第2天隨訪(fǎng)患者麻醉誘導(dǎo)期和術(shù)中知曉情況。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料及手術(shù)時(shí)間的比較

組別年齡/歲體質(zhì)量/kg性別(男/女) ASA分級(jí)(Ⅱ/Ⅲ)手術(shù)時(shí)間/minM組80±1260±1115/1516/14145±23Y組81±1160±1316/1417/13147±24t0.3360.0000.0670.0670.330P0.7381.0000.7960.7950.743

2.2 兩組各時(shí)點(diǎn)MAP、HR比較 兩組各時(shí)點(diǎn)MAP的比較(F組間=9.281，P<0.05；F時(shí)間=36.793，P<0.05)，兩組各時(shí)點(diǎn)HR的比較(F組間=12.802，P<0.05；F時(shí)間=13.171，P<0.05))；與誘導(dǎo)前比較，Y組MAP、HR在T1時(shí)點(diǎn)降低，在T2、T3時(shí)點(diǎn)升高(P< 0.05)；與M組比較，Y組MAP、HR在T1時(shí)點(diǎn)降低，在T2、T3時(shí)點(diǎn)升高(P< 0.05)，見(jiàn)表2。

MAP/mmHgHR/(次/分鐘)M組Y組M組Y組T1105±12107±1276±1078±10T298±1280±11ab73±1065±10abT3102±10121±10ab71±1088±10abT496±12112±11ab74±1086±9abT599±11103±1176±1077±10F組間9.28112.802F時(shí)間36.79313.171

注：與誘導(dǎo)前T1比較，aP<0.05；Y組與M組比較，bP<0.05。

2.3 兩組各時(shí)點(diǎn)皮質(zhì)醇、β-EP比較 兩組各時(shí)點(diǎn)皮質(zhì)醇的比較(F組間=93.984，P<0.05；F時(shí)間=3.842，P>0.05)，兩組各時(shí)點(diǎn)β-EP的比較(F組間=240.411，P<0.05；F時(shí)間=31.487，P<0.05)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與誘導(dǎo)前比較，Y組皮質(zhì)醇、β-EP在插管后3 min、10 min后升高(P< 0.05)，M組皮質(zhì)醇、β-EP在插管后3 min、10 min后降低(P< 0.05)；與Y組比較，M組皮質(zhì)醇、β-EP在插管后3 min、10 min后降低(P< 0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者術(shù)中順阿曲庫(kù)銨用量的比較 M組順阿曲庫(kù)銨的用量為(9.2±3.1)mg，Y組為(16.3±4.2)mg，M組與Y組比較用量減少(t=7.450，P<0.05)。

2.5 術(shù)畢不良反應(yīng)的比較 與M組比較，Y組肌顫發(fā)生例數(shù)增加、躁動(dòng)評(píng)分升高(P<0.05)；Y組咽喉痛、嗆咳反應(yīng)發(fā)生率高于M組；M組氣管導(dǎo)管耐受性高于Y組(P<0.05)，見(jiàn)表4；術(shù)后第2天隨訪(fǎng)所有患者均未出現(xiàn)術(shù)中知曉。

表3 以誘導(dǎo)前為基礎(chǔ)插管后3 min、10 min血皮質(zhì)醇、β-EP變化幅度的比較mmol/L

注：Y組與M組比較，aP< 0.05；和誘導(dǎo)前比較，bP< 0.05。

表4 兩組患者不良反應(yīng)的比較

組別肌顫n(%)躁動(dòng)評(píng)分 x±s咽喉痛n(%)嗆咳反應(yīng)n(%)耐管性n(%)M組0(0.0)0.7±0.21(3.3)2(6.7)27(90)Y組8(26.7)1.5±0.89(30)11(36.7)12(40)χ2/t7.0675.3147.6807.95416.484P0.0080.0000.0060.0050.000

3 討論

全身麻醉誘導(dǎo)常用麻醉藥主要是丙泊酚，其對(duì)交感神經(jīng)有抑制作用，可松弛血管平滑肌，致血管擴(kuò)張、血壓下降，使心率減慢、血壓下降。依托咪酯對(duì)交感神經(jīng)影響很小，在麻醉過(guò)程中能穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)是其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。依托咪酯對(duì)心肌冠狀血管及外周血管有擴(kuò)張作用，可減小血管阻力，增加血流量，減少心肌氧耗，提高心臟射血分?jǐn)?shù)。此外依托咪酯半衰期短，蘇醒迅速，對(duì)呼吸系統(tǒng)影響較小、安全范圍較大，是老年患者尤其是超高齡患者全身麻醉首選藥物[3-6]。瑞芬太尼起效迅速、可控性好、無(wú)蓄積，主要經(jīng)血漿和組織酯酶分解代謝，是老年患者較為理想的靜脈麻醉藥[7]。順阿曲庫(kù)銨的機(jī)體消除不依賴(lài)肝腎功能，主要通過(guò)Hofmann的方式降解；其對(duì)機(jī)體循環(huán)功能影響較小，適合老年患者的全麻肌松使用要求[8]。

遺忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)技術(shù)是選用合適的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜催眠藥物進(jìn)行不同的組合，聯(lián)合完善的口咽部及氣管內(nèi)表面麻醉，使患者在氣管插管過(guò)程中能夠保留自主呼吸、無(wú)不適反應(yīng)并能配合麻醉醫(yī)師完成指令性動(dòng)作。在疼痛傳導(dǎo)通路的起始階段利用完善的表面麻醉阻斷或減輕喉鏡、氣管導(dǎo)管對(duì)咽喉及氣管壁的刺激，配合適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛完成麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)過(guò)程平穩(wěn)。DEX是α2腎上腺素能受體(α2AR) 激動(dòng)劑，具有高選擇性、高特異性等優(yōu)點(diǎn)，其分布半衰期約5 min，清除半衰期約2 h[9]。DEX具有劑量依賴(lài)性鎮(zhèn)靜、抗焦慮和止痛作用，無(wú)呼吸抑制，可為全麻氣管內(nèi)插管提供良好的鎮(zhèn)靜及血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。DEX具有抗交感作用，抑制去甲腎上腺素釋放，可減少手術(shù)期間多種刺激引起的高血壓反應(yīng)，其對(duì)心血管系統(tǒng)具有雙向調(diào)節(jié)功能，可直接激動(dòng)血管平滑肌突觸后α2AR引起血管收縮繼而引起心動(dòng)過(guò)緩和血壓升高，隨著持續(xù)輸注引起因中樞抗交感神經(jīng)作用導(dǎo)致血管舒張引起的血壓下降[10]。這種改變受劑量和給藥速度的影響，緩慢小量，給藥時(shí)間超過(guò)10 min，可以減弱這些不良反應(yīng)的發(fā)生。有研究[11]發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前給予DEX(1 μg/kg)能產(chǎn)生明顯的超前鎮(zhèn)痛作用，減少術(shù)后阿片類(lèi)藥物的用量，延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛給藥時(shí)間，麻醉誘導(dǎo)及手術(shù)過(guò)程平穩(wěn)，患者康復(fù)時(shí)間縮短；DEX作為麻醉誘導(dǎo)前用藥，蘇醒期呼吸、意識(shí)恢復(fù)和拔管條件不受影響，煩躁、惡心嘔吐和疼痛副作用減少。

本研究使用0.5～1 μg/kg DEX遺忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)對(duì)老年患者全身麻醉氣管插管，結(jié)果表明：與Y組比較M組各時(shí)點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)；與誘導(dǎo)前比較，Y組皮質(zhì)醇、β-EP在插管后3 min、10 min后升高，M組皮質(zhì)醇、β-EP在插管后3 min、10 min后降低；與Y組比較，M組皮質(zhì)醇、β-EP在插管后3 min、10 min后降低。M組順阿曲庫(kù)銨的用量減少。M組肌顫發(fā)生率、躁動(dòng)評(píng)分、咽喉痛、嗆咳反應(yīng)發(fā)生率、氣管導(dǎo)管耐受性較好，均優(yōu)于Y組；整個(gè)麻醉誘導(dǎo)過(guò)程由于未使用全身麻醉藥，患者術(shù)后全麻藥的殘留效應(yīng)極大地降低，利于術(shù)后早期蘇醒及早期拔管，與楊恒等研究結(jié)果相符[12]。因此，DEX慢誘導(dǎo)可以安全有效地應(yīng)用于老年患者的全身麻醉誘導(dǎo)。

綜上所述，DEX遺忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)用于老年患者，麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)、全麻藥用量減少，可避免或降低術(shù)后呼吸抑制的發(fā)生，對(duì)心血管系統(tǒng)的影響較小，麻醉安全舒適、麻醉效果完善，尤其適合老年患者安全、平穩(wěn)地度過(guò)圍麻醉期。