周芳伊 謝武 唐圣桃 吳積寶張文龍 李海鵬

埃-德型肌營(yíng)養(yǎng)不良(Emery-Dreifuss dystrophy,EDMD)是一種相對(duì)良性的肌營(yíng)養(yǎng)不良，發(fā)病率約為1/10萬(wàn)[1]。最初由EMERY和 DREIFUSS[2]（1966）年報(bào)告，將該癥確定為獨(dú)立的遺傳性肌肉疾病，HOPKINS[3]（1981）、MERLINI[4]等（1986）也作過(guò)描述。遺傳方式以X連鎖隱性遺傳為主，常染色體顯性和隱形遺傳少見(jiàn) 。由于本病臨床較為罕見(jiàn)，臨床特點(diǎn)為早期出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)攣縮、肱-腓型肌病及伴心臟受累的三聯(lián)征[5]，臨床對(duì)此疾病的認(rèn)識(shí)不足，易誤診或漏診。本文報(bào)告Emery-Dreifuss型肌營(yíng)養(yǎng)不良4型1例，分析其臨床表現(xiàn)、診斷及治療情況，以期提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

1.1 發(fā)病情況患者男，61歲，因“四肢無(wú)力逐步加重30余年”于2017年8月22日入我院?；颊咦允?0多年前初次出現(xiàn)右下肢乏力，自覺(jué)右下肢近端肌無(wú)力較遠(yuǎn)端明顯，伴有輕微疼痛不適，反復(fù)發(fā)作未予重視。20年前逐漸累積左下肢，肌無(wú)力伴肌萎縮，于外院診斷腰椎間盤突出癥，予相關(guān)治療效果欠佳。病情呈持續(xù)進(jìn)展，近10年出現(xiàn)雙上肢乏力并肌萎縮，無(wú)法自行下蹲及站立。近5年病情出現(xiàn)久躺后無(wú)法自行坐立，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院就診未果，特來(lái)我院就診；既往史、個(gè)人史無(wú)特殊，其兄長(zhǎng)有類似病史，父母已故情況不詳。

1.2 體格檢查血壓:171/85 mmHg，脈搏:114次/min，心肺腹部查體未見(jiàn)異常。神經(jīng)系統(tǒng)體查：神志清楚，吐詞清晰，反應(yīng)可，定向力、計(jì)算力、記憶力可，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，眼球活動(dòng)各個(gè)方向均可，鼻唇溝不淺，口角不偏，伸舌居中。雙側(cè)咽反射可，頸抗征陰性，感覺(jué)檢查可，四肢肌肉可見(jiàn)肌束震顫，四肢近端肌肉明顯萎縮，雙上肢肌力4+級(jí)，雙下肢近端肌力約3級(jí)，遠(yuǎn)端肌力約4級(jí)；肌張力低下，四肢腱反射（+），病理征未引出。

1.3 輔助檢查心肌酶：肌酸激酶 CK 346.5 U/L（40～200 U/L）;糖化血紅蛋白 6.3%（4%～6%）;血葡萄糖 7.54 mmol/L（3.9～6.1 mmol/L）;血脂:甘油三酯 1.76 mmol/L（＜1.70 mmol/L）,余實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。心電圖：竇性心律；V1～V3導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良；順鐘向轉(zhuǎn)位。心臟彩超提示左室舒張功能減低，收縮功能測(cè)值射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction,EF），縮短分?jǐn)?shù)（fractional shortening,FS）正常范圍內(nèi)（EF 65%，F(xiàn)S 36%）。四肢肌電圖：雙側(cè)脛前肌、腓腸肌可見(jiàn)運(yùn)動(dòng)單位出現(xiàn)早募集現(xiàn)象波幅下降，提示存在肌源性損害。肌肉活檢報(bào)告示肌組織呈肌病樣改變，有免疫因素介導(dǎo)，可見(jiàn)不典型破碎紅纖維，部分肌細(xì)胞膜表達(dá) dysferlin陰性。基因檢測(cè)報(bào)告顯示該樣本在 Emery-Dreifuss肌營(yíng)養(yǎng)不良 4型，脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)相關(guān)基因 SYNE1發(fā)現(xiàn)一處雜合病變。

1.4 診斷、治療及隨訪考慮“進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良”疾病，予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥支持治療，患者病情稍好轉(zhuǎn)要求出院，出院體查：四肢肌肉可見(jiàn)肌束震顫，四肢近端肌肉明顯萎縮，雙上肢肌力4+級(jí)，雙下肢近端肌力約3級(jí)，遠(yuǎn)端肌力約4級(jí)；肌張力低下，四肢腱反射（+），病理征未引出。半年左右隨訪，肌營(yíng)養(yǎng)不良病情同前，未見(jiàn)明顯進(jìn)展。診斷：進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良（Emery-Dreifuss 4型）。

2 討論

埃-德型肌營(yíng)養(yǎng)不良(Emery-Dreifuss dystrophy,EDMD)是一種相對(duì)良性的肌營(yíng)養(yǎng)不良，國(guó)內(nèi)最早由羅德儒[6]于1991年報(bào)告，陸續(xù)有王繼明等[7-8]報(bào)告，截至2017年趙丹華等[9-11]，國(guó)內(nèi) 26年間共報(bào)告 20余例 EDMD，相對(duì)罕見(jiàn)，本病臨床特點(diǎn)為早期出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)攣縮、肱-腓型肌病及伴心臟受累的三聯(lián)征[5]，遺傳方式以X連鎖隱性遺傳為主，常染色體顯性和隱形遺傳少見(jiàn)。我們報(bào)告的病例中，其兄長(zhǎng)出現(xiàn)類似臨床癥狀，患者發(fā)病年齡早，存在對(duì)稱性四肢肌肉萎縮，有心臟傳導(dǎo)不良，肌電圖提示肌源性損害，肌肉活檢明確了肌營(yíng)養(yǎng)不良特征，基因檢測(cè)結(jié)果為SYNE1基因在chr6:152780046位置上發(fā)生堿基C＞T的雜合變異。結(jié)合Emery-Dreifuss肌營(yíng)養(yǎng)不良分子學(xué)基礎(chǔ)及遺傳方式，可確診本例患者Emery-Dreifuss肌營(yíng)養(yǎng)不良4型。

EDMD診斷上需注意與其他選擇性肌肉受累、關(guān)節(jié)攣縮或心臟受累的神經(jīng)疾病相鑒別，包括肩甲腓骨型肌營(yíng)養(yǎng)不良、面肩肱型肌營(yíng)養(yǎng)不良、合并心臟病的肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良、Desmin病、Danon病、強(qiáng)制性脊柱炎等，本例患者診斷除了病史輔查，大部分診斷依靠基因檢測(cè)，可見(jiàn)基因檢測(cè)仍是目前臨床診斷肌營(yíng)養(yǎng)不良分型的首要手段。EDMD在治療上至今尚無(wú)特異性治療，只能對(duì)癥及支持治療。

表1 Emery-Dreifuss肌營(yíng)養(yǎng)不良各型分子基礎(chǔ)及遺傳方式