王振山

（蘭州市肺科醫(yī)院（甘肅省傳染病醫(yī)院），甘肅 蘭州 730046）

超聲波由于肺氣體物理反射作用，使得超聲在肺疾病的檢查中存在局限性，然而通過胸壁軟組織及胸腔積液作為透聲窗，肺周圍型疾病的超聲檢出率及診斷準確率明顯提高，現(xiàn)就我院2011年6月～2012年2月肺周圍型病灶的聲像圖分析討論以及進行鑒別診斷，以便提高超聲在肺疾病中的診斷準確率，更好的為臨床做出輔助診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年～2016年超聲檢出的肺周圍型病灶150例，其中肺結(jié)核69例（包括結(jié)核性毀損肺）、肺炎47例、肺癌24例。年齡12～78歲，平均年齡45歲，男性89例，女性61例，病灶位于左側(cè)葉44例，右側(cè)葉88例，雙側(cè)肺葉18例，91例均查到結(jié)核桿菌或癌細胞，得到病理診斷，59例通過臨床治療病灶明顯縮小或治愈。

1.2 儀器與方法

檢查設(shè)備主要采用GE-Vivid S6彩色多普勒診斷儀，探頭配置為腹部4C-RS，頻率選定為3.0～5.0 MHz，觀察臟層胸膜下病灶或者壁層胸膜也采用12L-RS淺表探頭，頻率為8～13 MHz?；颊唧w位依據(jù)病灶位置而定，一般都選取坐位，雙手胸前交叉抱肩或雙臂高舉置于頭部，盡可能展開肋間隙使超聲束穿透，探頭由內(nèi)向外、自上而下逐一掃查，且與肋骨平行，對不同深部的病灶調(diào)節(jié)焦點及增益，對肺部病灶進行二維及彩色血流分析，觀察病灶形態(tài)、內(nèi)部回聲、彩色血流分布、是否有鈣化、是否伴胸腔積液、胸膜增厚，對于胸腔積液的測量均以距離膈頂最大經(jīng)線。

2 結(jié) 果

（1）肺結(jié)核根據(jù)病灶大小形態(tài)及內(nèi)部回聲分三種類型：結(jié)核性毀損肺12例、形態(tài)不規(guī)則45例、類圓形結(jié)節(jié)12例。

①結(jié)核性毀損肺病灶大小大于兩個肋掃查切面，形態(tài)不規(guī)則，僅有2例呈楔形或三角形，內(nèi)部回聲呈液實混合型，內(nèi)均可見點狀強回聲灶，且可見支氣管含氣征，血流呈較為豐富的短棒狀及散在點狀血流信號，伴有胸腔積液，均小于1.0 cm，同側(cè)壁層胸膜表現(xiàn)為均勻性增厚。

②形態(tài)不規(guī)則病灶小于兩個肋間的掃查切面，內(nèi)部回聲液實混合型，并以實性為主，均可見散在的點狀強回聲灶，支氣管含氣征30例，血流呈短棒狀及散在點狀血流信號，胸腔積液小于1.0 cm，胸膜未見明顯增厚。

③類圓形病灶12例，觀察病灶均位于緊貼臟層胸膜下，內(nèi)部回聲呈極低回聲或無回聲，極少部分可見鈣化灶，彩色血流為少許點狀血流信號，未探及明顯胸腔積液及胸膜增厚。

（2）對肺炎該組選取病例病灶范圍大于兩個肋間掃查切面，形態(tài)呈楔形，內(nèi)部回聲尚均勻，呈低回聲，血流信號為樹枝狀分布，未見鈣化，胸腔積液小于1.0 cm，病灶局部壁層胸膜均勻性增厚。

（3）肺癌的患者病灶表現(xiàn)為圓形及類圓形結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲為低回聲，該組病例中未見鈣化，且伴有大量胸腔積液，大于2.0 cm，胸膜呈非均勻性增厚，彩色示結(jié)節(jié)中央?yún)^(qū)及周邊可見少許短棒狀血流，動脈血流阻力為低阻，RI＜0.6。（見表1）。

表1 肺周圍病灶特點

69例肺結(jié)核病灶的內(nèi)部回聲表現(xiàn)為液實混合型，除12例緊貼臟層胸膜的類圓形病灶無鈣化外，其他均可見鈣化灶，與肺炎、肺癌存在明顯二維圖像差異；47例肺炎病灶形態(tài)呈楔形，除5例結(jié)核性毀損肺外，以及血流分布呈樹枝狀，與肺結(jié)核、肺癌有明顯差異；24例肺癌中均伴有壁層胸膜非均勻性增厚，且中量的胸腔積液，除12列類圓形的肺結(jié)核病灶外，形態(tài)也有一定的差異。

3 討 論

（1）肺炎患者通常表現(xiàn)為體積并未縮小的實變病灶，肺泡內(nèi)氣體含量減少，若肺氣進一步減少或消失，炎癥區(qū)域以組織水腫增厚和滲出物蓄積為主要病理改變時，則B線消失，代之以類實性改變所呈現(xiàn)的片狀低回聲、等回聲或混合回聲[1]，此時超聲波散射較少，能清晰顯示病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)，本組病例中內(nèi)部回聲為均勻性分布的低回聲，并可見等號形狀的強回聲支氣管影像，血流呈樹枝狀分布，病灶實變區(qū)內(nèi)可探及樹枝樣血管，應(yīng)用彩色多普勒可分辨血管或充液支氣管[2]。臟層胸膜下炎性病灶刺激局部胸膜而呈均勻性增厚，肺部超聲診斷肺炎累及胸膜明顯優(yōu)于胸片，通過有特征的超聲表現(xiàn)，再結(jié)合臨床特征及病史可鑒別于結(jié)核與腫瘤。

（2）肺部結(jié)核病由于結(jié)核病破壞程度及病程關(guān)系，病灶表現(xiàn)為復(fù)雜多變，但基本病理變化只有滲出、增生和壞死，并且轉(zhuǎn)歸有愈合和惡化兩種，自然及臨床愈合過程主要表現(xiàn)為特異性的炎癥吸收、肺實質(zhì)纖維化、鈣化，未加臨床干預(yù)及非自然愈合病理表現(xiàn)為浸潤進展、溶解消散。由于肺結(jié)核病變部位肺內(nèi)氣體雖然也消失，但呈密布等號狀，這與肺結(jié)核病變累及支氣管，支氣管內(nèi)膜結(jié)核滲出、干酪壞死破壞及阻塞管腔有關(guān)[3]，部分病例演變成結(jié)核性毀損肺；該組病例表現(xiàn)為實變區(qū)域結(jié)核菌的侵犯與破壞，內(nèi)部結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)液實混合型，干酪樣壞死區(qū)域為無回聲并未探及血流信號，由于結(jié)核病病程較長而復(fù)雜，大多數(shù)可見強回聲鈣化灶，病變侵犯臟層胸膜及周圍滲出，而呈類細線樣，壁層胸膜局部稍增厚。總之，肺結(jié)核超聲表現(xiàn)多種多樣，其發(fā)病部位和病理改變相關(guān)，可與聲像圖對應(yīng)[4]。

（3）超聲所能觀察到的類結(jié)節(jié)樣病灶，均優(yōu)先考慮腫瘤的可能性，而當(dāng)惡性腫瘤組織浸潤或腫物內(nèi)部呈實質(zhì)性改變而產(chǎn)生新的組織界面，并且病灶壓迫周圍肺組織致肺不張、水腫實變，有利于聲窗形成，足以顯示病灶，特別是近臟層胸膜下結(jié)節(jié)，超聲可發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)形態(tài)不規(guī)則的低回聲結(jié)節(jié)，該選定組均表現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié)，有胸膜轉(zhuǎn)移，并呈非均勻性增厚，伴有中等量以上積液，壓迫肺組織形成不張，肺部腫瘤病變部位肺部紋理樣結(jié)構(gòu)消失，被異常結(jié)構(gòu)取代，以至于低回聲結(jié)節(jié)內(nèi)未見支氣管強回聲，肺腫瘤內(nèi)部血流情況不豐富，為少許短棒狀，胸膜轉(zhuǎn)移時，胸膜為非均勻性增厚，類結(jié)節(jié)樣改變。

綜上所述，超聲在觀察肺周圍性病灶中有一定的應(yīng)用價值，通過二維及彩色聲像圖的綜合分析，觀察特征性改變，并且密切結(jié)合臨床，可做出初步診斷，并給予臨床醫(yī)生影像學(xué)幫助。