李艷華 廖雪蓮 蔣莎義 蔣 慧

1 病例資料

女，9 歲，2016 年4月 2日因“發(fā)熱 1月余伴臀部軟組織腫脹”于上海市兒童醫(yī)院(我院)住院治療。患兒的重要臨床信息見圖1。

圖1 本文病例重要臨床信息時間軸圖

患兒 1 個月前出現(xiàn)發(fā)熱，呈持續(xù)高熱，熱峰>39℃，并出現(xiàn)臀部軟組織腫脹，皮膚呈青紫狀，腫脹范圍漸擴大，中間皮膚破潰，無滲液，無觸痛，無髖關節(jié)活動障礙。外院曾予阿米卡星、磷霉素、病毒唑和地塞米松等，仍發(fā)熱，臀部皮損擴大?；純杭韧w健，生長發(fā)育正常，否認家族遺傳病史。

體格檢查：體溫40℃，心率 122·min-1，呼吸 21·min-1，血壓 94/68 mmHg。體重 38 kg(P90)，身高 144 cm(P90)。神志清，反應可。雙肺聽診無異常。臀部皮膚紅腫，皮溫高，中間皮膚破潰，周圍青紫硬腫(圖 2A)。右側腹股溝處觸及 1 枚腫大淋巴結，質地軟。心肺未見異常，肝脾肋下未及。四肢肌力、肌張力可，關節(jié)無畸形、壓痛，病理反射未引出。

輔助檢查：血常規(guī) WBC 1.51×109·L-1， Hb 86 g·L-1， PLT 79×109·L-1，CRP 6 mg·L-1。血生化檢查顯示，膽紅素正常，ALT 正常，AST 130 U·L-1，LDH 1 714 U·L-1，白蛋白32.8 g·L-1，TG 4.5 mmol·L-1，鐵蛋白 4 943 ng·mL-1。骨髓細胞學檢查顯示，噬血細胞現(xiàn)象明顯。胸部CT兩肺未見明顯異常。顱腦MRI 和胸部 CT 未見異常。腹部 CT顯示，脾臟增大，腰臀部皮下軟組織彌漫性腫脹。我院病理報告(2016 年 4 月 7 日)：右側臀部皮膚活檢(圖3)，鏡下見皮膚附件周圍及皮下脂肪組織中大量淋巴細胞和組織細胞浸潤，可見核碎屑，呈脂膜炎樣改變，需除外脂膜炎樣 T 細胞淋巴瘤；免疫組化Vim+，CD3+，CD20少量表達，CD1a-，S100少量表達， CD21-，ALK-，CD30部分表達，CD15-， Ki-67+80%，CD8+，TIA-1 部分表達。腹股溝淋巴結活檢，鏡下見淋巴竇內大量組織細胞樣細胞增生，淋巴結副皮質區(qū)增生，以中小淋巴細胞和組織細胞增生為主，考慮淋巴組織反應性增生，需除外淋巴瘤。TCR基因重排結果α/β+。2016 年 4 月 23 日復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院病理科臀部皮膚活檢提示，結合形態(tài)、免疫組化和原位雜交結果，符合脂膜炎樣 T 細胞淋巴瘤；免 疫 組 化 ( HI16-6540 ) ： 腫 瘤 細 胞CD3+，CD7+，CD56-，granzymeB 部 分+，perforin+，CD20-，CD30-，Ki-67+70%，組織細胞 kpl+。原位雜交：EB病毒陽性。腹股溝淋巴結淋巴組織增生，竇組織細胞增生；免疫組化(HI16-6540)：生發(fā)中心 CD20+， 副皮質區(qū)小淋巴細胞 CD3+，組織細胞 kpl+，CD30-。

結合患兒的臨床表現(xiàn)及病理結果，診斷為皮下脂膜炎樣 T 細胞淋巴瘤(SPTCL)合并噬血細胞綜合征。2016 年 4 月 27 日至5 月 29 日予 CCCG-ALL2015 方案誘導化療[長春地辛(VDS)+醋酸潑尼松片(Pred)+柔紅霉素(DNR)+門冬酰胺酶(L-ASP)，33 d)]，同時予對癥治療?；純喝苑磸桶l(fā)熱，病變部位皮膚破潰面積增大，皮損部位反復感染。2016 年 6 月 6 日調整化療方案為 CCCG-BNHL-2015(A-B-A-B-A-B ，A：長春地辛、潑尼松、環(huán)磷酰胺、表柔比星、阿糖胞苷；B： 長春地辛、潑尼松、異環(huán)磷酰胺、依托泊苷、甲氨喋呤)，每個療程間隔3周左右。完成2 個療程后體溫正常，臀背部皮膚創(chuàng)面逐漸愈合。2016 年 7 月 28 日全身 PET-CT 檢查報告“全身未見腫大淋巴結，F(xiàn)DG 代謝未見異常，右側腹股溝軟組織腫脹，考慮穿刺后改變，腦 FDG 代謝未見異常”?；? 個療程后，臀背部皮膚創(chuàng)面完全愈合(圖 2B)。2017 年 3 月 13 日全身 PET-CT 檢查報告“鼻咽部、咽周淋巴環(huán)、頸部淋巴結 FDG 代謝升高，建議密切隨訪除外淋巴瘤侵犯， 余未見明顯異?！?。2017年3 月 20 日五官科行鼻咽部活檢病理示炎性改變。停藥隨訪 15 個月， 處于完全緩解狀態(tài)。

圖2 患兒治療前后皮損表現(xiàn)

注 A ：治療前，臀部及腰部皮膚紅腫，皮溫高， 中間質地軟、皮膚破潰，周圍青紫硬腫；B：治療后，臀部及腰部皮膚無紅腫、創(chuàng)面愈合

圖3 患兒臀部皮膚活檢病理表現(xiàn)

注 A：HE，×100，異型的大小不一的腫瘤細胞浸潤脂肪組織和附屬器周邊，腫瘤細胞在單個脂肪細胞周邊圍繞，可見核碎屑；B：IHC，×100，腫瘤細胞表達 CD3，細胞漿著色

2 討論

SPTCL是指主要累及皮下脂肪組織且與脂膜炎相似的一種原發(fā)于皮膚的外周 T 細胞淋巴瘤，是近年來確定的一種皮膚原發(fā)淋巴瘤的新亞型[1]，占所有外周 T 細胞淋巴瘤的 0.5%～0.9%[2]，主要見于成人，兒童少見。SPTCL 以皮損和皮下結節(jié)為主要表現(xiàn)，好發(fā)于肢體，其次為軀干，也可累及面、頸、踝、腋窩、腹股溝和臀部，呈多部位發(fā)生的黃褐色、皮下無痛性結節(jié)或斑塊，亦有似蜂窩組織炎樣改變[3]；早期可無明顯淋巴結受累；可累及多系統(tǒng)，合并噬血細胞綜合征[4]。本文患兒臀部皮損經病理檢查明確診斷為SPTCL，并繼發(fā)噬血細胞綜合征。

以“Subcutaneous panniculitis like T cell lymphoma”為關鍵詞檢索PubMed和萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時間為建庫至 2018 年3月1日，共檢索到37篇文獻報告45例SPTCL患者，國內11例，國外34例，與本病例合并后共46例，平均發(fā)病年齡為28歲。其中兒童 14 例(30%)，發(fā)病年齡8個月至17歲(中位年齡10.5 歲)。46 例SPTCL均出現(xiàn)皮損、結節(jié)，1 例表現(xiàn)為眼眶蜂窩組織炎(2%)，14 例有臟器浸潤(30%)，18 例繼發(fā)噬血細胞綜合征(39%)。本文患兒發(fā)病年齡 9 歲，主要表現(xiàn)為臀背部皮損，繼發(fā)噬血細胞綜合征，無臟器累及。

SPTCL 臨床表現(xiàn)差異較大，診斷主要依靠活組織病理檢查，表現(xiàn)為腫瘤細胞浸潤局限于皮下組織，極少侵犯真皮深部，腫瘤細胞多形、核大、形態(tài)不規(guī)則、染色質致密，浸潤于脂肪細胞之間，呈花邊樣方式，常見脂肪細胞壞死、核碎裂，病變嚴重時脂肪細胞可廣泛壞死。脂肪壞死常導致組織細胞反應，包括多核巨細胞或肉芽腫，巨噬細胞單個散布于腫瘤細胞之間，與腫瘤細胞相混合，常吞噬紅細胞、中性粒細胞、血小板或核碎片。有時部分區(qū)域可見出血。雖可見血管浸潤，但無血管中心侵襲或破壞[5]。免疫組化和流式細胞檢測均顯示表達異常的 T 細胞亞群 CD2、CD3、CD5、CD7、CD8 陽性和 CD20、CD34 陰性，不表達 B 細胞相關抗原，大部分病例的皮損中可檢測到TCR基因重排，檢測不到免疫球蛋白重或輕鏈基因重排，說明腫瘤細胞來源于 T 細胞[6]。根據(jù)TCR基因重排，SPTCL 被分為α/β亞型和γ/δ亞型，兩種亞型的臨床表現(xiàn)、治療和預后均不同[6]。α/β亞型患者病變多局限于皮下組織，通常 CD8 陽性、CD56陰性，臨床病程相對緩和，預后較好。文獻復習的46 例患者均經病理檢查診斷為 SPTCL，其中 24 例檢測到α/βTCR基因重排(52%)，16 例基因重排情況不詳(34.7%)。γ/δ亞型腫瘤細胞多表達 CD56，合并噬血細胞綜合征，患者病情進展迅速，多在短時間內死亡，預后極差，2018 年歐洲癌癥組織(WHO-EORTC)將其定義為皮膚γ/δT 細胞淋巴瘤(PCGD-TCL)。本文患兒中，腫瘤細胞表達 CD3和CD8，α/βTCR基因重排陽性。

SPTCL缺乏特異性臨床表現(xiàn)、病理特征和統(tǒng)一的診斷標準，早期診斷困難，易誤診、誤治，有文獻報道，SPTCL發(fā)病至確診平均時間 28.6 個月[7]，文獻復習的46 例患者的平均診斷時間為 10 個月。WHO-EORTC統(tǒng)計，SPTCL的5 年生存率為 82%，15%～20%患者合并噬血細胞綜合征，5 年生存率降至50%[8]。46 例中死亡10 例(21.7%)，其中 5 例繼發(fā)噬血細胞綜合征，1 例存在骨髓浸潤，3 例腫瘤細胞表達 CD56+。18 例繼發(fā)噬血細胞綜合征患者中，6例緩解(44.4%)，4例失訪(22.2%)，5例死亡(16.7%)，3例(16.7%)化療后復發(fā)，行造血干細胞移植后緩解。目前認為，繼發(fā)噬血細胞綜合征、腫瘤細胞 CD56陽性和多臟器受累為SPTCL的預后不良因素[9]。

國內外對 SPTCL 治療方案迄今尚未達成一致，既往文獻報道中多采用聯(lián)合化療，以 CHOP 方案為主[10-12]。46 例中2 例(4.3%)臨床表現(xiàn)為皮損、未繼發(fā)噬血細胞綜合征、CD56陰性，未經治療存活；8例(17.4%)以口服環(huán)孢素治療為主；16 例(34.8%)予 CHOP方案化療，9 例緩解，7 例疾病進展或復發(fā)，7例中的4例患者行造血干細胞移植后緩解；5例(11%)放棄治療，5例化療方案不詳(11%)，1例(2%)SMILE方案化療，2例(4.3%)羅米地辛化療，余7例(15%)為環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷、依托泊苷化療。目前認為，造血干細胞移植對化療無效的α/β SPTCL 患者有重要治療價值[13-15]。本文患兒病初即合并噬血細胞綜合征，存在預后不良高危因素，予 CCCG-BNHL-2015 方案化療后，疾病完全緩解。

綜上所述，SPTCL的臨床表現(xiàn)差異大，容易誤診，診斷須以病理學檢查為基礎。SPTCL 患者合并噬血細胞綜合征，提示預后不良，本文病例予 CCCG-BNHL-2015 方案化療后疾病完全緩解，為 SPTCL 治療提供了新的參考方案，但本病例診斷時無臟器受累，且腫瘤細胞 CD56陰性，這些因素可能與良好預后相關。