林丹丹，蔣兆飛

（溫州東海司法鑒定所，浙江 溫州 325200）

1 案例

1.1 簡要案情

周某，女，41歲，2014年4月2日因交通事故受傷致左側恥骨上、下支骨折，傷后左髖及左肩疼痛伴活動受限；臨床檢查：左手握力Ⅳ級，骨盆擠壓試驗（+），左恥骨部位壓痛、叩擊痛陽性等；當天攝X線攝片（臥位）檢查左肩關節(jié)及肩鎖關節(jié)未見明顯脫位、骨折征象；骨盆CT檢查發(fā)現(xiàn)：左側恥骨上、下支骨折。當天入院行止痛、促骨愈合等治療，并予絕對臥床休息，傷后2月余病情穩(wěn)定可以下床行走時，發(fā)現(xiàn)左肩畸形，輕度疼痛、乏力，伴活動受限，2014年7月17日經X線攝片檢查發(fā)現(xiàn)左肩鎖關節(jié)完全脫位（Ⅲ型），再次入院行左肩鎖關節(jié)陳舊性脫位切復內固定術，術中見：左肩鎖關節(jié)脫位，周圍可見瘢痕組織增生。臨床診斷為左肩鎖關節(jié)陳舊性脫位。

1.2 法醫(yī)閱片

2014年4月2 日左肩正位X線片示：左肩關節(jié)及肩鎖關節(jié)未見明顯脫位、骨折征象（圖1）。

2014年7月17 日雙肩正位X線片示：左肩鎖關節(jié)完全脫位（Ⅲ型）（圖2）。

圖1 左肩關節(jié)及肩鎖關節(jié)未見明顯脫位、骨折征象

圖2 左肩鎖關節(jié)完全脫位（Ⅲ型）

1.3 鑒定意見

“左肩鎖關節(jié)陳舊性脫位”的臨床診斷成立，與本次交通事故存在直接因果關系。

2 討論

法醫(yī)臨床鑒定實踐中，傷后初次就診未發(fā)現(xiàn)損傷，間隔一段時間后發(fā)現(xiàn)骨折脫位等損傷的案例并不少見，其與外傷之間的因果關系容易引起當事人的異議。本文中該案例就屬于此類情況，但是該案例的特殊之處在于該部位受傷當天存在臨床癥狀（如疼痛、活動受限等），并經臨床行X線攝片檢查，未見骨折、脫位。傷后2月余再次攝片才發(fā)現(xiàn)存在損傷（關節(jié)脫位）。由于影像學證實存在肩鎖關節(jié)脫位距離交通事故外傷間隔時間較長，因此從肩鎖關節(jié)脫位攝片體位、臨床實際診療情況等方面來綜合分析，對因果關系鑒定至關重要。

肩鎖關節(jié)由肩峰的鎖骨關節(jié)面和鎖骨外端的肩峰關節(jié)面構成關節(jié)，屬于平面微動關節(jié)，正常肩鎖關節(jié)間隙寬度2～5 mm，關節(jié)內有纖維軟骨盤，呈盤狀或半月狀，關節(jié)面自外上斜向內下，關節(jié)囊薄弱，關節(jié)穩(wěn)定性由其周圍的韌帶如肩鎖韌帶、喙鎖韌帶來維持，直接暴力或間接暴力均可造成外傷性肩鎖關節(jié)脫位。肩鎖關節(jié)脫位分為三型，Ⅰ型：肩鎖關節(jié)囊、韌帶挫傷，尚未斷裂。Ⅱ型：肩鎖關節(jié)囊破裂，部分韌帶損傷或斷裂，關節(jié)半脫位。Ⅲ型：肩鎖關節(jié)囊、韌帶完全斷裂，關節(jié)完全脫位[1]。

X線攝片檢查是診斷肩鎖關節(jié)脫位的首選方法，一般應于立位攝片，立位時患肢下垂，由于自身重力關系，能使鎖骨外側端移位情況更加清楚的顯示，必要時可在負重應力下（患肢手握4～6 kg重物）攝片效果更佳。文獻報告臥位攝片造成肩鎖關節(jié)脫位漏診率較高[2]，其原因之一是臥位時患肢沒有自身重力下垂作用，其二是肩鎖關節(jié)脫位容易復位，臥位時“處于相對復位”狀態(tài)，因而臥位攝片會無法顯示影像學的異常征象，體位改變時（如立位或半臥位）肩鎖關節(jié)脫位又“復原”。本例傷者為交通事故急診患者，受傷當時因骨盆多發(fā)骨折無法站立，所以均為臥位拍攝左肩正位片，加之未加攝健側的肩關節(jié)作為對比，很容易導致漏診。由此分析，受傷當天X線攝片檢查，未見肩鎖關節(jié)脫位征象，其漏診原因應與平臥位攝片相關。

本例傷者因交通事故致骨盆骨折，雖然左肩、左髖均存在明顯疼痛，但影像學檢查僅見骨盆骨折、未見肩關節(jié)脫位，故臨床醫(yī)生在首次住院治療過程中將注意力主要集中在確診、明顯的骨折處，加之骨盆骨折后傷者處于絕對臥床狀態(tài)，肩關節(jié)未予負重（包括自身上肢體重），更加容易忽略傷者肩關節(jié)的癥狀，直至傷后2月余病情穩(wěn)定，可以下床站立行走時，因自身上肢體重的下垂作用，使得其肩鎖關節(jié)脫位的癥狀和體征突出顯現(xiàn)，經攝站立位雙側肩關節(jié)正位片，才確診其左肩鎖關節(jié)脫位，行手術復位內固定治療，術中左肩鎖關節(jié)周圍可見瘢痕組織增生，也從另一方面佐證左肩鎖關節(jié)系陳舊性脫位。

漏診、延遲診治，不僅增加了傷者的痛苦、醫(yī)療費用及治療難度，更會加重損傷后果，給傷者及其家庭帶來更大的痛苦，尤其還會影響其理賠。因此鑒定過程中需要格外謹慎。