王 亮，胡海琨，范 飛，鄧振華

（1.四川鼎誠司法鑒定中心，四川 成都 670023；2.四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610041；3.四川大學(xué)衛(wèi)生部口腔種植科技中心，成都華西牙種植醫(yī)院，四川 成都610041）

關(guān)鍵字：法醫(yī)臨床學(xué)；牙齒損傷；傷殘?jiān)u定；司法鑒定標(biāo)準(zhǔn)

1 牙齒功能及損傷后果

牙齒是人類最堅(jiān)硬的器官，位于口腔前庭與固有口腔之間，鑲嵌于上、下頜骨的牙槽內(nèi)。人類一生有兩副牙列，包括乳牙列和恒牙列。乳牙一般為20枚，恒牙全部萌出共32枚。牙齒根據(jù)形狀和功能可分為切牙、尖牙和磨牙，恒牙磨牙又分為前磨牙和磨牙。每枚牙齒可分為牙冠、牙根和牙頸三部分。

牙齒的主要功能是參與咀嚼食物，其中切牙的功能主要為切割，尖牙主要為撕裂，前磨牙及磨牙主要為磨碎食物。前牙在咀嚼中的重要性不如后牙，第三磨牙由于其位置較為深在，對(duì)咀嚼的貢獻(xiàn)也較少。在牙齒咀嚼功能權(quán)重的評(píng)定中，上頜牙齒及下頜牙齒占有相同的權(quán)重。正常咬合者，其口腔結(jié)構(gòu)與功能保持著和諧統(tǒng)一，即使在部分牙齒缺失者其神經(jīng)肌肉系統(tǒng)仍能夠發(fā)生適應(yīng)性改變，從而達(dá)到功能代償，然而當(dāng)缺失牙齒數(shù)量太多時(shí)，神經(jīng)肌肉系統(tǒng)將無法達(dá)到有效的代償，口腔功能必然受到嚴(yán)重的損害。

同時(shí)牙齒還輔助發(fā)聲，對(duì)一部分單詞的發(fā)音也會(huì)產(chǎn)生影響，如唇齒音。當(dāng)上頜前牙缺失時(shí)，發(fā)音會(huì)受到明顯影響。前牙在發(fā)音時(shí)所占功能比重最大，特別是上頜前牙比下頜前牙更為重要。

牙齒及頜骨是頜面部軟組織附著的結(jié)構(gòu)，其缺失會(huì)對(duì)面部形態(tài)產(chǎn)生較明顯的影響，并會(huì)影響到面部整體的協(xié)調(diào)美觀。牙齒對(duì)面部美觀的影響從前牙，到尖牙、前磨牙直至磨牙依次遞減，上頜牙齒對(duì)維持美觀比下頜下齒更為重要。

綜上，不同部位、數(shù)量和程度的牙損傷會(huì)影響咀嚼、發(fā)音及容貌，造成個(gè)體的日常生活能力降低。因此雖然牙齒相關(guān)損傷相對(duì)于其他系統(tǒng)如感覺及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的損傷對(duì)于人體的重要性而言相對(duì)較輕，但是對(duì)其損傷及傷殘的鑒定還是不應(yīng)該被忽視。

2 牙損傷分類

根據(jù)世界衛(wèi)生組織對(duì)疾病的國(guó)際分類，Andreasen將牙齒硬組織和牙髓外傷分為七類：（1）牙釉質(zhì)裂紋，牙齒無實(shí)質(zhì)性缺損，牙的完整性不受影響；（2）局限于牙釉質(zhì)實(shí)質(zhì)缺損的簡(jiǎn)單冠折；（3）簡(jiǎn)單冠折未暴露牙髓的牙釉質(zhì)或牙本質(zhì)折裂；（4）復(fù)雜冠折累及牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)伴牙髓暴露；（5）簡(jiǎn)單冠根折累及牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)及牙骨質(zhì)，但未暴露牙髓；（6）復(fù)雜冠根折累及牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)伴牙髓暴露；（7）根折累及牙骨質(zhì)、牙本質(zhì)及牙髓。此分類考慮了牙齒外傷的解剖、治療和預(yù)后特點(diǎn)，可應(yīng)用于恒牙列和乳牙列?！度梭w損傷致殘程度分級(jí)》[1]（以下簡(jiǎn)稱《致殘分級(jí)》）中牙齒折斷主要指下列三種情形：（1）牙齒折斷達(dá)牙冠1/2以上；（2）牙齒冠折致牙髓腔暴露；（3）牙齒冠根折或者根折，致牙齒松動(dòng)Ⅲ度以上[2]。

一般冠折、根折未暴露牙髓者，或僅有一顆牙齒損傷，則損傷愈合時(shí)間多小于30 d；而若牙折暴露牙髓，或四顆以上牙齒損傷，則損傷愈合時(shí)間多大于30 d[3]。

3 國(guó)內(nèi)牙齒損傷殘疾相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)中根據(jù)牙齒缺失、折斷或松動(dòng)的數(shù)量，以及周圍結(jié)構(gòu)的損傷，評(píng)定傷殘等級(jí)或損傷程度，表1比較了目前國(guó)內(nèi)常用的傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)。其中《致殘分級(jí)》和《勞動(dòng)能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》（以下簡(jiǎn)稱《工傷傷殘》）中牙齒損傷的傷殘等級(jí)為七至十級(jí)，對(duì)應(yīng)全身傷殘值為40%～10%；《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡(jiǎn)稱《保險(xiǎn)傷殘》）中牙齒損傷對(duì)應(yīng)的傷殘等級(jí)為九至十級(jí)，對(duì)應(yīng)全身傷殘值為20%～10%。《工傷傷殘》對(duì)牙齒損傷的起點(diǎn)較其他兩個(gè)傷殘標(biāo)準(zhǔn)略低，僅切牙1枚或其他牙齒2枚即可達(dá)十級(jí)傷殘，而《致殘分級(jí)》和《保險(xiǎn)傷殘》需達(dá)到缺失7枚或8枚。一般上頜骨或下頜骨牙齒缺失7枚以上時(shí)，因其對(duì)頜的牙齒同樣也會(huì)失去功能，相當(dāng)于個(gè)體喪失了14枚牙齒功能，即對(duì)應(yīng)人體牙齒功能的50%，因此《致殘分級(jí)》和《保險(xiǎn)傷殘》的牙齒損傷傷殘?jiān)u定的起始缺失數(shù)量為7枚以上。同時(shí)三個(gè)傷殘標(biāo)準(zhǔn)中，有多個(gè)條款同時(shí)涉及牙齒損傷及牙槽骨的損傷，但偶有部分損傷累及多枚牙齒而未出現(xiàn)嚴(yán)重的牙槽骨損傷。因此傷殘等級(jí)評(píng)定，除牙齒損傷合并牙槽骨損傷的條款，還應(yīng)加入相應(yīng)損傷程度的單純牙齒損傷的情況。需注意的是，目前國(guó)內(nèi)牙齒損傷的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)條款均未涉及乳牙和恒牙的區(qū)分。

4 阿根廷牙齒損傷評(píng)定原則[3]

4.1 評(píng)定原則

在交通事故和醫(yī)療糾紛等民事訴訟賠償案件中，阿根廷口腔損傷評(píng)定時(shí)強(qiáng)調(diào)以下原則：

（1）口腔是一個(gè)復(fù)雜的器官，包括上下頜骨、顳下頜關(guān)節(jié)、咀嚼肌、神經(jīng)，唾液腺、舌頭、嘴唇以及牙齒等結(jié)構(gòu)，共同決定并影響咀嚼、語音以及美觀；（2）在損傷形成之前被鑒定人的口腔狀態(tài)可能千差萬別，如本身即有牙齒疾病、牙齒缺失或佩戴各種類型的假牙；（3）口腔中每枚牙齒在咀嚼、語音以及美觀中的功能各不相同；（4）咬合功能與牙齒、支持組織，顳下頜關(guān)節(jié)以及神經(jīng)肌肉系統(tǒng)密切相關(guān)；（5）牙齒缺失不僅僅影響其自身，常伴隨鄰牙、對(duì)頜牙的變化；（6）咀嚼是口腔最重要的功能，牙齒的功能主要是機(jī)械地咀嚼食物進(jìn)而為吞咽及消化做好準(zhǔn)備；（7）在咀嚼功能的評(píng)價(jià)中，必須要將鄰牙、對(duì)頜牙考慮進(jìn)去；（8）口腔功能完全缺失的評(píng)價(jià)需按照權(quán)重細(xì)分到各牙齒對(duì)口腔各種功能的影響中；（9）根據(jù)法律的要求，最終的評(píng)定值應(yīng)該以發(fā)生損傷當(dāng)時(shí)的情況為準(zhǔn)。

表1 國(guó)內(nèi)不同標(biāo)準(zhǔn)中牙齒損傷的傷殘等級(jí)比較

4.2 不同牙齒的權(quán)重

切牙的功能主要為切割，尖牙的功能主要為撕裂，前磨牙及磨牙的功能主要為磨碎食物，由于前牙在咀嚼中的重要性不如后牙，因此在量表中僅給其較低的權(quán)重，即1%～2%（切牙與尖牙）；第一、二前磨牙由于需要磨細(xì)食物，因此其權(quán)重分別占3%和4%；咀嚼功能最重要的牙齒為第一磨牙和第二磨牙，其均占到權(quán)重6%，而第三磨牙由于其位置較為深在，只占2%的權(quán)重。在以上權(quán)重的評(píng)定中，上頜牙齒及下頜牙齒占有相同的權(quán)重。

牙齒對(duì)面部美觀的影響從前牙，到尖牙、前磨牙到磨牙依次遞減，上頜牙齒對(duì)維持美觀比下頜下齒更為重要。前牙在發(fā)音時(shí)所占的功能比重最大，特別是上頜前牙比下頜前牙更為重要。在這個(gè)功能的評(píng)價(jià)中，通常也只評(píng)價(jià)單頜，對(duì)頜的功能評(píng)價(jià)并不對(duì)總體結(jié)果產(chǎn)生影響。在損傷的評(píng)定中，用活動(dòng)修復(fù)體的病人相應(yīng)牙功能缺失以50%計(jì)算，而用固定修復(fù)體的病人功能缺失以25%計(jì)算。

4.3 牙齒損傷程度及造成的傷殘的評(píng)定

由于非病理性以及非先天性原因?qū)е碌膿p傷進(jìn)而影響口腔功能正常發(fā)揮（包括咀嚼、語音及美觀）的情況，將每個(gè)牙齒的損傷程度量化為在此牙齒喪失功能時(shí)的比重，包括以下情形。

（1）單純累及牙釉質(zhì)的冠折為25%；（2）累及牙釉質(zhì)及牙本質(zhì)的冠折為50%；（3）累及牙釉質(zhì)及牙本質(zhì)并伴有牙髓暴露的冠折為100%；（4）根折不伴有牙髓暴露為50%；（5）根折伴有牙髓暴露為100%。

4.4 評(píng)價(jià)牙齒損傷流程

牙齒損傷后需檢查整個(gè)口腔的情況，包括軟硬組織以及牙齒，以明確目前損傷的整體狀態(tài)，需進(jìn)行以下檢查：牙髓活力測(cè)試；牙移位程度評(píng)價(jià)；垂直向變化，即牙齒挫入還是脫出；水平向變化，即牙齒松動(dòng)的程度；牙周組織變化：探診深度變化；咬合變化，即頜曲線變化；根尖片以及曲面斷層片有助于明確有沒有牙折或者牙位置變化等；評(píng)價(jià)口腔損傷是否與本次創(chuàng)傷有關(guān)。

5 其他國(guó)家牙齒損傷評(píng)定原則

2016年，愛爾蘭《General Guidelines as to the amounts that may be awarded or assessed in Personal Injury Claims》[4]中提出牙齒損傷的評(píng)定一般在系統(tǒng)治療后，牙齒損傷嚴(yán)重程度的評(píng)定主要是基于損傷引起的不適度和治療程度，以及對(duì)進(jìn)食的影響。乳牙缺失賠償金額為4 400～7 000英鎊，牙齒折斷（broken tooth）7500～10 300 英鎊，牙齒缺失 10 300～12 700英鎊。當(dāng)多個(gè)牙齒缺失時(shí)需考慮各種影響因素綜合評(píng)定，包括：損傷牙齒的數(shù)量，牙齒的位置，傷者口腔衛(wèi)生環(huán)境，美觀情況，以及對(duì)咀嚼功能的影響，如只能進(jìn)軟食。

2006年，美國(guó)猶他州傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)《Utah Labor Commission’s Supplemental 2006 Impairment Rating Guides》[5]中牙齒缺失失能指數(shù)最高為10%，其中上切牙失能指數(shù)為1%（每枚），其余牙齒失能指數(shù)為0.5%（每枚）。

2004年歐洲生理和心理殘疾醫(yī)療評(píng)估指南《guide barèmeeuropéend'évaluationmédicale des atteintes à l'intégrité physique et psychique》中提出：牙齒缺失不可裝義齒，切牙或尖牙失能指數(shù)為1%，前磨牙和磨牙為1.5%；牙齒創(chuàng)傷后影響咀嚼功能，為2%～10%。

6 基于咀嚼功能受限的牙齒損傷評(píng)定

表2 不同牙齒的咀嚼、美觀、言語功能中的比例（%）

國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)中單獨(dú)討論牙齒原發(fā)性損傷的條款較少，多根據(jù)其損傷后對(duì)功能的影響綜合評(píng)定。如韓國(guó)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)——KAMS指南（Korean Academy of Medical Sciences （KAMS）《Guideline for Impairment Rating》）中全口牙缺失佩戴假牙，輕度影響咀嚼功能，對(duì)應(yīng)傷殘值為1%～20%[6]。澳大利亞《Guidelines fortheAssessmentof Permanent Impairment》[7]（2011年，適用于1988年《Workers Rehabilitation&Compensation Act》以及 2011 年《the Asbestos-related Diseases（Occupational Exposure）Compensation Act》的傷殘?jiān)u估）中提到牙齒損傷的評(píng)估僅在損傷影響咀嚼和吞咽功能和/或造成容貌毀損時(shí)才可進(jìn)行，同時(shí)牙齒缺失的評(píng)定需在假牙安裝后進(jìn)行。

6.1 美國(guó)GEPI標(biāo)準(zhǔn)[8]

美國(guó) American Medical Association’s Guides to the Evaluation of Permanent Impairment（以下簡(jiǎn)稱GEPI）標(biāo)準(zhǔn)中未明確規(guī)定牙齒原發(fā)性損傷或缺失所對(duì)應(yīng)的傷殘值，對(duì)牙齒損傷的評(píng)定基于功能受限。牙齒、口唇、顳下頜關(guān)節(jié)、舌頭、硬腭、軟腭、咽扁桃體區(qū)域及口咽部共同組成口腔，承擔(dān)呼吸、咀嚼和吞咽、味覺和語言聲音等功能。其中牙齒最重要的是咀嚼功能，因此本文對(duì)GEPI標(biāo)準(zhǔn)中咀嚼功能相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行梳理。

顳下頜關(guān)節(jié)的功能紊亂可能影響咀嚼、發(fā)音，引起輕度顏面畸形、疼痛。顳下頜關(guān)節(jié)功能和咀嚼的評(píng)定包括牙齒和咬合。需進(jìn)行病史采集、體格檢查、牙科X射線、顳下頜關(guān)節(jié)成像，以及顳下頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡檢查等。同時(shí)檢查牙關(guān)緊閉程度和張口度。張口或閉口受限、咬合不正及牙齒缺失均會(huì)影響咀嚼功能。對(duì)咀嚼功能的評(píng)價(jià)應(yīng)待傷情穩(wěn)定達(dá)最大醫(yī)療改善后進(jìn)行。進(jìn)食方式改變是咀嚼功能受限的表現(xiàn)，也是傷殘?jiān)u定的客觀指標(biāo)（表3）。

6.2 澳大利亞《Guidelines to the Assessment of the Degree of Permanent Impairment》[9]

該指南強(qiáng)調(diào)牙齒損傷的評(píng)定需基于其對(duì)咀嚼和吞咽功能的影響（表4）。

表3 咀嚼和吞咽功能損傷：進(jìn)食永久性受限

表4 咀嚼和吞咽功能傷殘值

7 討論

7.1 一般牙齒損傷

7.1.1 不同牙齒的權(quán)重

牙齒參與了咀嚼進(jìn)食過程，影響面部美觀，同時(shí)與語言功能有關(guān)。牙骨質(zhì)、唇黏膜以及牙等常為創(chuàng)傷以后首先刺激到的結(jié)構(gòu)，牙齒缺失會(huì)影響傷者的發(fā)音、美觀并造成心理影響。因此對(duì)口腔損傷程度的鑒定基于損傷累及的牙位，以及該結(jié)構(gòu)在口腔中發(fā)揮的功能。

目前國(guó)內(nèi)傷殘標(biāo)準(zhǔn)中，僅《工傷傷殘》中提到了切牙、第三磨牙與其他牙齒缺失后傷殘?jiān)u定的差異，其他標(biāo)準(zhǔn)均未體現(xiàn)不同牙齒的功能重要性。但不同牙齒在咀嚼、美觀、語言方面的重要性均不同，前牙在語言和美觀功能上的比重更大，而后牙在咀嚼功能上的比重更大。上頜牙在語言和美觀功能上的比重更大，在咀嚼功能上兩者比重一致。因此在評(píng)定傷殘等級(jí)時(shí)應(yīng)考慮損傷牙齒的部位，考慮咀嚼、美觀、語言功能，綜合評(píng)定。如切牙和磨牙在實(shí)現(xiàn)牙齒功能上更重要，因此其缺失或牙折的數(shù)量在少于其他牙齒的情況下即可達(dá)同一傷殘等級(jí)。

7.1.2 損傷的評(píng)定依據(jù)

目前，國(guó)內(nèi)外均有部分鑒定方法仍然以失去牙齒為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，但是在評(píng)價(jià)中更多見的是牙齒的損傷，這些損傷可能只累及部分牙冠，或者更為復(fù)雜的部分（可能包括牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)、牙髓或者牙根的結(jié)構(gòu)），因此可能因損傷程度的不同從簡(jiǎn)單的影響美觀到失去牙髓活力成為死髓牙。因此牙齒損傷相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)該根據(jù)其損傷程度對(duì)應(yīng)不同的傷殘等級(jí)，可參考阿根廷牙齒損傷評(píng)定方法根據(jù)損傷是缺失、松動(dòng)、冠折還是根折，損傷累積牙本質(zhì)、牙髓等不同情況對(duì)應(yīng)不同的權(quán)重。

7.1.3 鄰牙與對(duì)牙

牙齒缺失對(duì)口腔功能的影響并不是孤立存在的，還包括鄰牙向缺隙側(cè)的移位，對(duì)頜牙的伸長(zhǎng)、垂直高度的降低以及其他可能的影響。當(dāng)牙齒缺失后，雖然其對(duì)頜牙仍然存在，但由于咀嚼功能無法實(shí)現(xiàn)，因此在計(jì)算咀嚼功能時(shí)應(yīng)該計(jì)入對(duì)頜牙。同時(shí)牙齒的缺失也會(huì)引起鄰牙的傾斜及對(duì)牙的增長(zhǎng)，影響對(duì)位咬合，會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)造成影響，因此牙齒缺失引起咀嚼功能減低時(shí)，還應(yīng)該同時(shí)考慮鄰牙情況。但在輔助發(fā)音的評(píng)價(jià)中，通常只評(píng)價(jià)單頜。

7.1.4乳牙損傷

乳牙最終會(huì)被恒牙替換，然而即使較為微小的創(chuàng)傷也常會(huì)對(duì)乳牙產(chǎn)生明顯的影響，乳牙損傷后也可能會(huì)對(duì)恒牙有影響。因此對(duì)其做出恰當(dāng)評(píng)估同樣重要，常常在首診時(shí)無法判斷傷情。目前國(guó)內(nèi)現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)中未明確區(qū)分恒牙和乳牙，但是有時(shí)當(dāng)乳牙發(fā)生的創(chuàng)傷影響到恒牙胚，或者乳牙早失均有可能會(huì)影響到恒牙的正常萌出。因此乳牙損傷影響到恒牙萌出時(shí)，應(yīng)對(duì)照恒牙缺失的傷殘等級(jí)評(píng)定；而對(duì)恒牙萌出影響較小的損傷，可比對(duì)恒牙損傷相應(yīng)降低等級(jí)定殘。

7.2 傷病關(guān)系

7.2.1 假牙損傷

在損傷發(fā)生前，假牙等修復(fù)體如果能夠保證正常的口腔功能，可認(rèn)為是正常的口腔結(jié)構(gòu)組成，在這種情況下口腔功能的缺失也可以理解為口腔內(nèi)不能正常工作的部分。如果損傷發(fā)生后，仍可正常使用原來的修復(fù)體并行使功能，可認(rèn)為損傷較輕，但若無法使用原修復(fù)體可以認(rèn)為損傷是相對(duì)比較嚴(yán)重的?！吨職埛旨?jí)》附則規(guī)定“永久性植入式假體（如顱骨修補(bǔ)材料、種植牙、人工支架）損害引起的功能障礙可參照相應(yīng)分級(jí)條款進(jìn)行致殘程度等級(jí)鑒定”，該條款賦予了永久性植入式假體與正常組織器官基本相同的“權(quán)利”[10]。但天然牙齒的咬合力是修復(fù)體的5～6倍，戴假牙傷者僅能進(jìn)食軟食，因此假牙損傷可較天然牙的傷殘等級(jí)降低一定比例，如阿根廷地區(qū)一般認(rèn)為假牙的功能占天然牙的50%或25%。

7.2.2 牙齒疾病與損傷并存

由于個(gè)體損傷之前口腔情況差異較大，有可能牙齒本身存在嚴(yán)重齲齒、松動(dòng)等嚴(yán)重的牙周牙體疾病，僅輕微外力就可引起牙齒脫落折斷。對(duì)于上述情況鑒定時(shí)要充分考慮傷者本身因素，認(rèn)真檢查其牙齒、牙齦判斷牙齒健康狀況，通過牙齒松動(dòng)脫落的數(shù)量、形態(tài)及牙齦、唇黏膜損傷情況判斷外力的大小，總之要認(rèn)真檢查、全面分析、綜合判斷、慎重使用標(biāo)準(zhǔn)[11]。劉勝利等[12]闡述了在法醫(yī)實(shí)踐中可能會(huì)對(duì)牙齒損傷評(píng)定造成干擾的牙病，包括牙根折裂、外傷性陳舊性根折、楔狀缺損、齲病、牙周病、多生牙等，并對(duì)相應(yīng)情況的實(shí)際評(píng)定提出了參考意見——多根據(jù)原始疾病的嚴(yán)重程度綜合評(píng)定傷病關(guān)系。當(dāng)牙齒的傷、病共存時(shí)，就需要考慮外力在此次損傷的原因力大小，對(duì)于口腔環(huán)境較差個(gè)體的傷殘等級(jí)評(píng)定，可考慮適當(dāng)降低等級(jí)。

綜上，對(duì)于牙齒損傷的評(píng)定不應(yīng)僅考慮損傷個(gè)數(shù)，還應(yīng)考慮損傷部位、對(duì)周圍牙齒的影響、損傷程度、傷者受傷前口腔環(huán)境等，全面了解被鑒定人的損傷情況、牙齒的健康情況及是否有人為因素[13]，綜合分析評(píng)定。