楊澤星 唐 莉 蘇真芳 龍艷喜 武 釗 李金昆 文 婭 唐 菊 張從飛 王華偉

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖遺傳科（昆明 650032）

外周血染色體核型異常和Y染色體AZF基因缺失是引起男性不育的重要原因，患者多表現(xiàn)為無精子癥、少精子癥及性分化異常等[1]。染色體異常中45, X/46, XY嵌合體屬性染色體發(fā)育異常，在不孕不育患者中有較高的發(fā)生率。45, X/46, XY嵌合體表現(xiàn)特征復(fù)雜，對患者性別、性腺發(fā)育及生育方面存在較大的影響，因此，對于45, X/46, XY嵌合體臨床表型及細胞遺傳學(xué)分析有助于診斷病因，并為后期治療提供合理的指導(dǎo)方案。本文報道2例外周血染色體Tunner綜合征和正常男性核型嵌合，且合并Y染色體AZF基因b和c區(qū)段缺失導(dǎo)致無精子癥患者。

資料與方法

例1：患者，男，38歲，2017年6月因同居17年，結(jié)婚10年不育來本院生殖遺傳科就診，同居后至今未采取避孕措施且性生活正常，無吸煙史，不酗酒，第二性征正常，身髙155 cm，體質(zhì)量60 kg，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）25，智力狀況未見異常。生殖系統(tǒng)無器質(zhì)性病變，無外傷，精液細菌培養(yǎng)陰性，支原體、衣原體檢查陰性，血清抗精子抗體陰性。體檢未發(fā)現(xiàn)有明顯睪丸、附睪及輸精管異常，前列腺、精索靜脈超聲檢查均未見異常。右側(cè)睪丸大小為3.2cm×2.0cm×1.5cm，左側(cè)睪丸大小為3.0cm×2.0cm×1.3cm。按參考文獻[2]，采用Nikon SCA-P-H-02型彩色精子自動分析系統(tǒng)分別進行精液分析2次均未見精子（擇日復(fù)查1次），精液離心后沉渣涂片Diあ-Quik染色鏡檢未見精子、生精細胞及白細胞。染色體分析為45, X/46, XY。血清性激素檢測結(jié)果促卵泡生成素（FSH）、促黃體生成素（LH）、催乳素（PRL）均高于正常值，T值正常。其配偶年齡32歲，身高156 cm，體質(zhì)量56 kg，血清性激素及支原體、衣原體檢測均正常，血清抗精子抗體陰性，染色體檢查為46, XX，符合正常女性核型，婦科檢查未發(fā)現(xiàn)輸卵管異常，卵泡監(jiān)測等均正常。其父母非近親結(jié)婚?；颊哂幸婚L姐，40歲，已婚，未避孕，未孕，未行染色體核型分析。

例2：患者，男，29歲，2017年9月因結(jié)婚2年不育來本院生殖遺傳科就診，婚后同居至今未采取避孕措施，且性生活正常，無吸煙史，不酗酒，第二性征正常，身髙170 cm，體質(zhì)量65 kg，BMI 22.5，智力狀況未見異常。生殖系統(tǒng)無器質(zhì)性病變、無外傷，精液細菌培養(yǎng)陰性，支原體、衣原體檢查陰性，血清抗精子抗體陰性。體檢未發(fā)現(xiàn)有明顯睪丸、附睪及輸精管異常，前列腺、精索靜脈超聲檢查均未見異常。右側(cè)睪丸大小為4.0cm×2.5cm×2.0cm，左側(cè)睪丸大小為3.5cm×2.2cm×1.8cm。按參考文獻[2]，采用Nikon SCA-P-H-02型彩色精子自動分析系統(tǒng)，行精液檢查2次均未見精子（擇日復(fù)查1次），精液離心后沉渣涂片Diあ-Quik染色鏡檢未見精子、生精細胞及白細胞。血清性激素檢測結(jié)果正常。其配偶年齡22歲，身高157 cm，體質(zhì)量50 kg，血清性激素及支原體、衣原體檢測均正常，血清抗精子總抗體陰性，染色體檢查為46, XX，符合正常女性核型。婦科檢查未發(fā)現(xiàn)輸卵管異常，卵泡監(jiān)測等均正常?；颊哂械艿?，未婚、未育，未行染色體核型分析。

結(jié) 果

一、精液分析

2例患者按照要求行常規(guī)精液分析2次均未見精子，精液離心后沉渣涂片Diff-Quik染色鏡檢亦均未見精子、生精細胞及白細胞，確診為無精子癥。

二、血清性激素檢測

例1患者血清睪酮（T）2.57 ng/mL（正常參考值：2.49～8.36 ng/mL）、催乳素（PRL）15.82 ng/mL（正常參考值：4.04～15.20 ng/mL）、促卵泡生成素（FSH）28.09 mIU/mL（正常參考值：1.5～12.4 mIU/mL）、促黃體生成素（LH）13.58 mIU/mL（正常參考值：1.7～8.6 mIU/mL）、雌二醇（E2）26.33 pg/mL（正常參考值：25.8～60.7 pg/mL）。PRL、FSH及LH均高于正常參考值。

例2患者血清睪酮（T）3.19ng/mL（正常參考值2.49～8.36 mg/mL）、催乳素（PRL）9.90 ng/mL（正常參考值：4.04～15.2 ng/mL）、促卵泡生成素（FSH）10.34 mIU/mL（正常參考值：1.5～12.4 mIU/mL）、促黃體生成素（LH）2.24 mIU/mL（正常參考值：1.7～8.6 mIU/mL）、雌二醇（E2）32.22 pg/mL（正常參考值：25.8～60.7 pg/mL）。各項血清激素指標正常。

三、睪丸活檢

例1患者左側(cè)睪丸活檢顯示：睪丸組織見生精小管管腔大小不一，基底膜增厚，被覆支持細胞，未見精子，見圖1。

例2患者右側(cè)睪丸活檢顯示：睪丸組織見生精小管管腔大小不一，部分腔內(nèi)可見支持細胞為主，未見明顯生精細胞，部分腔內(nèi)可見少量精原細胞，偶見生精過程，停滯在精母細胞階段，未見明確的精子，見圖2。

圖1 例1患者左側(cè)睪丸活檢（H-E染色, ×200）

圖2 例2患者右側(cè)睪丸活檢（H-E染色, ×200）

四、染色體核型分析

例1患者染色體顯示為性染色體嵌合型，45，X[20]/46，XY[10]，見圖3。

例2患者染色體為45，X[17]/46，XYqh-[43]，見圖4。

五、Y染色體微缺失分析

2例患者均行6個STS位點多重PCR檢測，結(jié)果顯示2例患者均存在SRY基因和AZFa區(qū)域的SY84和SY86位點。但AZFAZFb和AZFc區(qū)域位點SY127、SY134、SY254及SY255均缺失。

討 論

無精子癥是生殖遺傳門診常見的導(dǎo)致男性不育的重要原因。遺傳因素導(dǎo)致男性精子發(fā)生障礙約占男性不育因素30%[3, 4]。遺傳因素中主要包含兩個方面，即染色體核型異常和Y染色體長臂精子發(fā)生區(qū)域無精子因子（azoospermia factor, AZF）區(qū)域部分的缺失，分別為AZFa、AZFb、AZFc以及后來發(fā)現(xiàn)的AZFd，其中任何一個區(qū)域或多個區(qū)域的位點缺失都能導(dǎo)致生精障礙[5]；其中染色體可由親代遺傳或子代新生突變兩種類型。部分患者體內(nèi)同時存在兩種及以上染色體核型的細胞，稱之為嵌合體[6]，或者通過上述AZF基因的缺失導(dǎo)致Y染色體的不穩(wěn)定性增加，進一步引發(fā)性別決定基因（sexdetermining region Y, SRY）即SRY基因（指Y染色體上具體決定生物雄性性別的基因片段，人的SRY基因位于Yp11.3）失活或調(diào)節(jié)失常等[7]。45, X/46, XY型染色體異常核型在門診病人中不如klinefelter綜合征、Turner綜合征等常見，但這也是導(dǎo)致患者性發(fā)育異常和不孕不育的重要原因，尤其是在患者社會和生物學(xué)性別為男性條件下，導(dǎo)致患者無精子的原因之一，因此在輔助生殖門診中應(yīng)高度重視。

圖3 例1患者染色體核型分析

圖4 例2患者染色體核型分析

上述2例患者染色體表現(xiàn)為45, X/46, XY嵌合，同時伴隨有Y染色體AZF基因b和c區(qū)域位點SY127、SY134、SY254及SY255的缺失?；颊叩诙哉鳑]有明顯改變，其Y染色體精子發(fā)生區(qū)域微缺失影響患者睪丸生精功能。鑒于兩例患者父親均正常生育兩次，本文患者出現(xiàn)染色體核型異常屬子代新生突變引起，與劉鵬等[7]報道的病例相似。本文例1患者出現(xiàn)了血清性激素異常，PRL、FSH及LH均高于正常參考值，T值正常，對于該患者而言，除Y染色體精子發(fā)生區(qū)域微缺失影響患者睪丸生精功能外，其激素調(diào)節(jié)亦處于異常狀態(tài)。睪丸生精功能主要受下丘腦-垂體-睪丸性腺軸的調(diào)控，下丘腦分泌的GnRH刺激垂體前葉分泌FSH和LH。而FSH的作用主要是促進精母細胞發(fā)育成精子細胞和成熟精子。在睪丸內(nèi)部，促黃體生成素作用于間質(zhì)細胞的黃體生成素受體，使其分泌睪酮，睪酮反過來也會抑制LH 的分泌。此外，PRL是應(yīng)激性激素，正常水平下能對LH起到增強作用，通過促進T的分泌與合成，促進精子發(fā)生，它同時對維持性腺發(fā)育和性腺功能都有重要作用。因此，血清性激素的分泌對精子發(fā)育具有重要的調(diào)節(jié)作用[8, 9]。李磊磊等發(fā)現(xiàn)這種核型的男性少部分仍具備產(chǎn)生精子的能力，7例45X, 46XY嵌合的男性不育患者，其中無精子癥5例，少精子癥2例[10]。然而，對于存在生育要求的上述45, X/46, XY患者，如存在少量精子的情況，可首先通過AZF區(qū)域基因位點的檢測確定患者是否存在Y染色體微缺失，如果患者無微缺失情況，可通過IVFET技術(shù)中的ICSI來解決上述患者生育要求[11-13]，然而，如果患者本身在存在染色體嵌合的同時，也存在Y染色體AZF區(qū)域微缺失，而ICSI技術(shù)可以將父親攜帶的Y染色體微缺失傳遞給其男性后代[7]。對于本文中的兩例患者，在染色體嵌合的同時也存在Y染色體AZF區(qū)域微缺失而導(dǎo)致患者無精子的情況，且睪丸活檢均未獲得精子，因而只能通過供精來解決其生育問題。