宋 軍,林元強(qiáng),尹德馨,李興肇,王 輝

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 電診科，吉林 長春130033)

1 病例資料

患者女，43歲，4年前無明顯誘因出現(xiàn)右頸部包塊，逐漸增大，吸氣時(shí)明顯。4天前出現(xiàn)右頸部不適，患者為明確診斷來我院就診，門診以“右頸部靜脈瘤”收入院。查體：右頸部腫物，平靜時(shí)不明顯，吸氣時(shí)顯現(xiàn)，面積約5 cm×5 cm，質(zhì)軟，與周圍組織界限清楚，活動性明顯，無明顯疼痛。周圍感覺、運(yùn)動功能正常。超聲表現(xiàn)：右側(cè)頸外動脈淺層可見范圍2.2 cm×0.8 cm的無回聲區(qū)，包繞頸外靜脈并與頸外靜脈相通，其內(nèi)可見泥沙樣弱回聲流動。CDFI:右側(cè)頸外靜脈與腫物之間通過缺口有血流通過，PW顯示正負(fù)雙向的往復(fù)血流(圖1)。術(shù)中表現(xiàn)：右側(cè)頸部隆起處取橫行切口，暴露頸靜脈瘤，見頸靜脈瘤樣擴(kuò)張，大小約4 cm×3 cm，與頸外靜脈遠(yuǎn)端相連，小心分離擴(kuò)張血管，暴露出頸外靜脈，完整切下瘤樣擴(kuò)張靜脈(圖2-4)。病理：瘤體薄厚不均，由致密纖維結(jié)締組織、血凝塊組成。

圖1 術(shù)前裂口處血流頻譜呈“往復(fù)征” 圖2 術(shù)后頸外靜脈血流頻譜恢復(fù)正常

2 討論

假性靜脈瘤分為原發(fā)性和繼發(fā)性，前者是由于靜脈平滑肌先天薄弱，血管長期受血流沖擊破損導(dǎo)致；后者多為醫(yī)源性穿刺、感染或外力引起靜脈管壁破裂導(dǎo)致[1]。破損后血液進(jìn)入臨近軟組織，形成局限性血腫，機(jī)化后被纖維組織包裹[2]。膨出部分由于血流緩慢，易產(chǎn)生渦流，常有血栓形成。頸外靜脈處于胸鎖乳突肌淺面，覆蓋的結(jié)構(gòu)疏松，是其好發(fā)部位[3]。患者多因發(fā)現(xiàn)局部無痛性腫塊就醫(yī)，可有局部創(chuàng)傷史，腫物質(zhì)軟，Valsalva動作后增大，聽診無雜音，觸之無搏動感，穿刺可抽出靜脈血。

超聲表現(xiàn)：(1)二維圖像表現(xiàn)為靜脈壁在某處連續(xù)性中斷，出現(xiàn)破裂口，其旁可見無回聲或混合回聲區(qū)，合并血栓者可見實(shí)性回聲，血流瘀滯時(shí)可見泥沙樣弱回聲。包裹腫物的為纖維組織，而非靜脈壁結(jié)構(gòu)。壓迫腫物近端靜脈時(shí)，腫物增大，流速增高，反之，壓迫遠(yuǎn)端靜脈時(shí)腫物縮小或消失，流速減低。(2)CDFI顯示腫物內(nèi)血流緩慢，可顯示瘤體和靜脈相通的狹小通道。腫物開口較小時(shí)，彩色血流不易充盈，顯示欠佳，可降低速度檢測范圍以顯示低速血流。(3)在破口處顯示“雙期雙向”頻譜[4]。(4)判斷來源靜脈時(shí)，重點(diǎn)定位破裂口位置，觀察腫物內(nèi)血流信號與周圍靜脈的交通情況。

超聲診斷假性靜脈瘤時(shí)需要與以下幾種疾病進(jìn)行區(qū)分。真性靜脈瘤二維表現(xiàn)為病變靜脈內(nèi)徑異常增大，管壁連續(xù)，病變兩端與靜脈相通，內(nèi)可存在血栓，頻譜無假性靜脈瘤的雙向血流[5]。動靜脈瘺病變靜脈管徑變大，有搏動性，于動靜脈間可探及瘺口。CDFI顯示動脈血流經(jīng)由瘺口處進(jìn)入靜脈，此處可見雜色血流，PW顯示病變靜脈流速增高，呈動脈頻譜[6]。與其他疾病相鑒別時(shí)，要注意雙側(cè)對比，判斷有無裂口及過口血流，結(jié)合特征性血流頻譜做出診斷。

圖3 充分暴露的頸外假性靜脈瘤 圖4 瘤體被完整切除

手術(shù)治療是假性靜脈瘤最有效的治療方法。瘤體較大者可壓迫相鄰組織、神經(jīng)引起疼痛、功能障礙，血腫可繼發(fā)感染，瘤內(nèi)血栓脫落有導(dǎo)致肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。因此，當(dāng)腫物內(nèi)血栓形成、腫物進(jìn)行性增大、或病人心理負(fù)擔(dān)重時(shí)，考慮行假性靜脈瘤切除術(shù)。選擇切口時(shí)，根據(jù)瘤體位置選擇最佳手術(shù)入路，盡量減少手術(shù)出血及損傷，良好顯示瘤體及遠(yuǎn)、近端血管，手術(shù)完整切除假性靜脈瘤后，原血管多根據(jù)血管張力選擇行斷端吻合或修補(bǔ)，血管張力低者行滑線縫合修補(bǔ)，張力高者行人工血管重建，確?；謴?fù)靜脈正常血供。

超聲能精確定位瘤體破口位置、病變范圍，毗鄰關(guān)系，顯示腫物內(nèi)血流情況，判斷有無血栓形成，指導(dǎo)術(shù)前入路選擇，便于術(shù)后隨訪，敏感度、特異度均可達(dá)到90%以上，是診斷假性靜脈瘤的首選方法。