劉萍萍,田曉先*,李圓圓,黎新艷,楊水華,陳家蓉,李雪芹,林連恩

(1.廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院 超聲科,廣西 南寧530003；2.廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院 小兒外科,廣西 南寧530003；3.廣西壯族自治區(qū)出生缺陷預(yù)防控制研究所,廣西 南寧530003)

胎兒膽囊異常是一種罕見的先天性疾病。鑒于膽囊的發(fā)育過程，超聲最早顯示胎兒膽囊在12-14周，且由于膽囊自身的生理特點(diǎn)，超聲檢查中并不一定能清楚顯示胎兒膽囊，胎兒膽囊異常改變易為醫(yī)生忽略[1,2]。產(chǎn)前胎兒膽囊超聲檢查非常重要，產(chǎn)前超聲對(duì)先天性肝內(nèi)膽道擴(kuò)張、膽管囊腫、膽囊缺如、膽道閉鎖等膽道畸形的診斷可提供重要的影像學(xué)依據(jù)[3]。我院將胎兒膽囊檢查列為常規(guī)產(chǎn)前檢查的一部分，在前期工作的基礎(chǔ)上，本課題擬建立廣西地區(qū)不同孕周胎兒膽囊正常參考值范圍，并探討其應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將研究情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2015年7月至2016年6月在廣西婦幼保健院產(chǎn)檢的758例孕婦作為本研究的“標(biāo)準(zhǔn)人群”，孕婦年齡21-39歲，平均26±5.81歲；孕周15-40周，平均周次為25.84±5.23周，對(duì)每胎胎兒在整個(gè)孕期中僅檢測(cè)1次。孕婦納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕前月經(jīng)規(guī)則；②孕齡與孕期超聲檢查結(jié)果相差<7天；③孕婦無影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的疾病，如糖尿病、高血壓等；④單胎妊娠，超聲檢查未發(fā)現(xiàn)胎兒明顯畸形；⑤產(chǎn)后觀察未見明顯異常；⑥知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多胎妊娠；②孕周≤14周；③胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限及巨大兒；④未完成隨訪者。收集2016年7月至2017年6月在廣西婦幼保健院產(chǎn)檢的孕婦共803例，用于驗(yàn)證該參考值范圍對(duì)于診斷胎兒膽囊異常的價(jià)值。所有孕婦均接受經(jīng)腹超聲檢查。

1.2儀器與方法

所有孕婦均進(jìn)行經(jīng)腹彩色超聲多普勒檢查，儀器采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5-5.0MHz。孕婦仰臥位，按照胎兒系統(tǒng)超聲檢查條件對(duì)胎兒各系統(tǒng)及附屬物進(jìn)行詳細(xì)的掃描，重點(diǎn)掃查上腹和膽囊位置，于胎兒腹橫切面胃泡水平顯示膽囊水平橫切面，采用CDFI鑒別膽囊與臍靜脈。稍旋轉(zhuǎn)探頭顯示胎兒膽囊最大矢狀切面，測(cè)量膽囊長(zhǎng)徑和橫徑，用軌跡法描記膽囊周長(zhǎng)和面積。旋轉(zhuǎn)探頭90°顯示胎兒膽囊最大橫斷面，測(cè)量膽囊高度。每個(gè)參數(shù)測(cè)量3次，取平均值，單位精確到0.1 mm。當(dāng)胎兒膽囊顯示不清時(shí)，先讓孕婦休息1-2 h(胎兒膽囊不顯示伴發(fā)其他異常)或2-3 d(孤立性胎兒膽囊不顯示)后，由2位高年資超聲診斷醫(yī)師為胎兒檢查，如胎兒膽囊仍不顯示即診斷為胎兒膽囊不顯示。

1.3膽囊異常判斷標(biāo)準(zhǔn)

將再次收集的孕婦數(shù)據(jù)與本研究的正常參考值對(duì)照分析，膽囊長(zhǎng)徑和面積超出參考值范圍的為膽囊異常，即大于參考值范圍上限定義為膽囊增大，小于參考值范圍下限定義為膽囊縮小。膽囊異常者隨訪至胎兒出生后6個(gè)月(終止妊娠者進(jìn)行尸體解剖)，觀察胎兒膽道閉鎖發(fā)生情況，并與產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1不同孕周胎兒膽囊各項(xiàng)測(cè)值

758例胎兒膽囊長(zhǎng)徑、寬度、高度、周長(zhǎng)和面積五項(xiàng)測(cè)值見表1，隨著孕周的增加，胎兒膽囊的不斷生長(zhǎng)發(fā)育，膽囊各項(xiàng)測(cè)值均不斷增加，五項(xiàng)測(cè)值和孕周均存在正相關(guān)關(guān)系(P均<0.05)，見表1。

表1 不同孕周胎兒膽囊各項(xiàng)測(cè)值

2.2不同孕周胎兒膽囊長(zhǎng)度和面積參考值

758例胎兒膽囊長(zhǎng)徑和面積的參考值見表2。與韓國(guó)不同孕周胎兒膽囊的參考值(中位數(shù))比較[4]，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，長(zhǎng)徑和面積參考值范圍與韓國(guó)人群的參考值范圍無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，(符號(hào)秩和檢驗(yàn)，P=0.016)。見表2。

2.3驗(yàn)證參考值范圍

再次收集的803例胎兒檢測(cè)數(shù)據(jù)與參考值范圍比較，診斷膽囊異常11例，檢出率1.37%，其中膽囊增大3例，發(fā)生率為0.37%，膽囊不顯示8例，發(fā)生率為1.00%。3例膽囊增大胎兒中孤立性膽囊增大2例，合并微小畸形1例。8例膽囊不顯示胎兒中孤立性膽囊不顯示5例，合并微小畸形2例，合并嚴(yán)重畸形1例。隨訪6個(gè)月，發(fā)生膽道閉鎖4例，發(fā)生率為0.50%，參考值范圍判為正常1例，膽囊增大合并微小畸形1例，膽囊不顯示和膽囊縮小各1例。

表2 不同孕周胎兒膽囊長(zhǎng)度和面積參考值

3 討論

隨著產(chǎn)檢技術(shù)的不斷發(fā)展和人們對(duì)優(yōu)生優(yōu)育的重視，胎兒膽囊作為消化系統(tǒng)的重要組成部分日益受到關(guān)注。胎兒膽囊在孕7周時(shí)由肝憩室的尾枝發(fā)育而來，胎兒膽囊為右上腹一囊性無回聲區(qū)，多數(shù)呈梨形[5,6]。超聲檢查是胎兒畸形篩查的主要方法，可觀察各個(gè)孕期胎兒臟器形態(tài)及結(jié)構(gòu)改變，超聲最早顯示胎兒膽囊在12-14周，15周起能測(cè)量大小。胎兒膽囊異常聲像改變包括膽囊不顯示、膽囊增大、膽囊形態(tài)異常和膽囊內(nèi)異?；芈暤萚7,8]。參考值范圍可提供胎兒膽囊篩查的明確標(biāo)準(zhǔn)，具有十分重要的臨床意義，國(guó)外已有韓國(guó)人及白種人、非裔美國(guó)人的胎兒相應(yīng)孕周膽囊標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)徑、橫徑的正常參考值[4,9]。本研究選擇本地區(qū)758例標(biāo)準(zhǔn)人群孕婦，超聲檢查后測(cè)算了本地區(qū)胎兒膽囊的正常參考值，并進(jìn)行了初步驗(yàn)證。

胎兒膽囊不顯示和膽囊增大是最常見的胎兒膽囊異常改變，Moon等[4]認(rèn)為胎兒膽囊顯示率在孕16-34周可達(dá)90%以上。本研究結(jié)果顯示，758例胎兒中共有749例顯示膽囊，胎兒膽囊總的顯示率為98.81%，不同孕周間，部分孕周可達(dá)100%，35周以后膽囊顯示率稍低，可能是由于胎兒膽囊的收縮功能逐漸完善，膽囊持續(xù)收縮導(dǎo)致無法顯示。膽囊不顯示可能提示某些發(fā)育異常，也可能預(yù)后良好，關(guān)鍵是密切隨訪，必要時(shí)進(jìn)行羊水染色體及消化酶分析。膽道閉鎖并不僅僅表現(xiàn)為單一的超聲征象，膽囊形態(tài)異常包括膽囊縮小和膽囊增大均有可能提示先天性膽道閉鎖[10-12]，對(duì)超聲檢測(cè)膽囊大小超出正常參考值范圍的胎兒應(yīng)加倍小心，本課題采用建立的參考值范圍診斷的1例膽囊增大和1例膽囊縮小胎兒，經(jīng)證實(shí)均為先天性膽道閉鎖兒。韓國(guó)2003年進(jìn)行的一項(xiàng)1292例的大樣本研究，得出韓國(guó)不同孕周胎兒膽囊的參考值，該參考值與白種人及非裔美國(guó)人的無差異[4,9]，本課題建立的廣西地區(qū)不同孕周胎兒膽囊長(zhǎng)徑和面積參考值范圍與韓國(guó)人群的參考值范圍無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，盡管本課題制定的參考值范圍具有不錯(cuò)的可操作性和準(zhǔn)確度，但仍存在一定誤差，1例膽囊長(zhǎng)徑和面積均在參考值范圍內(nèi)的胎兒經(jīng)證實(shí)為膽道閉鎖，分析原因可能與該參考值范圍的置信水平為95%，膽囊梗阻時(shí)間不長(zhǎng)繼發(fā)膽囊增大不明顯，以及超聲檢測(cè)的局限性等綜合因素有關(guān)。結(jié)合臨床，我們可以肯定的是，產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒膽囊異常，膽囊大小超出參考值范圍，或膽囊大小在參考值范圍內(nèi)，但伴有其他畸形，若存在持續(xù)性異常應(yīng)引起高度關(guān)注，我們的參考值范圍可以為持續(xù)性關(guān)注膽囊提供參考，應(yīng)用時(shí)若能結(jié)合孕婦病史、臨床表現(xiàn)、伴不伴其他畸形及胎兒出生情況等，定能提高對(duì)膽道閉鎖等膽囊異常的診斷準(zhǔn)確率。

總而言之，超聲診斷胎兒膽囊異常具有重要的臨床價(jià)值，我們制定的本地區(qū)胎兒膽囊參考值范圍具有較好的診斷價(jià)值和較高的實(shí)用性，若能進(jìn)一步完善將對(duì)胎兒膽囊和膽道疾病的診治發(fā)揮更為重要的作用。

作者簡(jiǎn)介：劉萍萍(1982-)，女，廣西北海人，碩士，主治醫(yī)師。主要從事胎兒-小兒一體化診療方向研究。田曉先(1954-)，女，廣西南寧人，主任醫(yī)師，本科。