陳莎燕，陳明慧，孫蘭菊，常艷敏

(天津市南開醫(yī)院 檢驗學部，天津300100)

重癥急性胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis，SAP)一般是由急性胰腺炎發(fā)展而來，而急性胰腺炎是由多種不明病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)激活，并引起胰腺組織自身消化、水腫和出血，乃至于壞死等組織炎癥反應。SAP臨床表現(xiàn)上雖為非特異性，但發(fā)病急，易出現(xiàn)繼發(fā)感染、敗血癥、出血、壞死、和休克等并發(fā)癥，病死率較高，故其診療一直是臨床急腹癥治療的難題。此外，隨著我國生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，SAP發(fā)病率呈增加趨勢，是住院病人的第二大常見原因，也是院內(nèi)死亡的第五大原因，可見SAP是當前不可小覷的衛(wèi)生健康問題[1]。SAP并發(fā)癥中繼發(fā)感染占有一定比例，可能是因為臨床上抗生素和免疫抑制劑等藥物的應用和病人自身的免疫力低下，以及一些侵入性護理或治療[2]。SAP患者繼發(fā)感染易加重病情，不利于SAP的治療和預后。當SAP繼發(fā)感染或發(fā)熱時，臨床醫(yī)生多選用血液培養(yǎng)檢測病原菌[3]，為了了解SAP患者繼發(fā)感染病原菌的特點，以便更好地指導病原菌檢驗和服務(wù)臨床治療，我們收集天津市南開醫(yī)院2012年1月—2016年12月SAP患者血液培養(yǎng)的數(shù)據(jù)，并分析其病原菌菌譜和耐藥特征。

1 資料與方法

1.1標本來源本研究共收集了132例SAP病例。其中男性病人為83例，女性病人為49例。年齡范圍為18-89歲，平均年齡為(54±15)歲。病程22-128天，平均為40天?；颊邽槠骄w溫為38.5℃。

1.2儀器與試劑美國賽默飛371二氧化碳細菌培養(yǎng)箱，法國生物梅里埃BecT/Alert3D全自動血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶，VITEK2Compact全自動微生物分析系統(tǒng)。血瓊脂培養(yǎng)基、沙保弱真菌培養(yǎng)基、麥康凱瓊脂培養(yǎng)基和巧克力瓊脂培養(yǎng)基(天津市金章生物科技發(fā)展有限公司)，1.5升厭氧培養(yǎng)袋(青島海博生物)。

1.3質(zhì)控菌株標準質(zhì)控菌株金黃色葡萄球菌ATCC29213、大腸埃希菌ATCC25922和陰溝腸桿菌ATCC700323(由衛(wèi)生部臨床檢驗中心提供)。

1.4標本采集在SAP患者感染或高熱發(fā)作后，但未作進一步治療時，無菌抽取5-10 ml靜脈血，并注入血液培養(yǎng)瓶中，混勻，且及時送檢。

1.5細菌培養(yǎng)及分離將血液培養(yǎng)瓶置于生物梅里埃BecT/Alert3D全自動血培養(yǎng)儀中持續(xù)監(jiān)測和培養(yǎng)5天。未出現(xiàn)陽性警報的血液培養(yǎng)瓶將轉(zhuǎn)種于血瓊脂培養(yǎng)基，若仍無細菌生長，即判定為陰性。出現(xiàn)陽性警報的血液培養(yǎng)瓶將及時轉(zhuǎn)種于血瓊脂、麥康凱培養(yǎng)基、沙保弱培養(yǎng)基和巧克力培養(yǎng)基，并將其置于35℃和5%CO2的潮濕的細菌培養(yǎng)箱中繼續(xù)培養(yǎng)18-24 h，分離單個菌落后鑒定。必要時利用厭氧培養(yǎng)袋培養(yǎng)及分離。

1.6菌株鑒定及藥敏實驗采用VITEK 2 Compact全自動微生物分析系統(tǒng)鑒定前一步驟分離出的病原菌及其藥敏實驗，并結(jié)合臨床實驗室標準化委員會(CLSI)2013-2016年標準判讀藥敏實驗結(jié)果。所有檢測操作嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行。

1.7統(tǒng)計學處理采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1SAP患者血液培養(yǎng)分離出病原菌的陽性率及其分布情況本研究中的132例SAP患者血培養(yǎng)標本中分離出致病菌共計39例，檢出率為29.5%。其中革蘭陰性菌為23例，占59.0%。革蘭陽性菌為11例，占28.2%。真菌為3例，占7.7%。厭氧菌為2例，占5.1%。病原菌檢出率有多到少依次為：鮑曼不動桿菌，9例(23.1%)，大腸埃希菌，7例(17.9%)，凝固酶陰性葡萄球菌(Coagulase Negative Staphylococci，CNS)，7例(17.9%)，肺炎克雷伯菌，5例(12.8%)，和屎腸球菌，4例(10.2%)。其它占17.9%，見表1。

表1 39例SAP患者病原菌的分布及比例(n；%)

2.2對革蘭陰性菌的耐藥性分析本研究中的鮑曼不動桿菌對多數(shù)抗菌藥表現(xiàn)為耐藥，對頭孢吡肟的耐藥率、碳氫酶烯類、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶和環(huán)丙沙星的耐藥率均超過60.0%，對米諾環(huán)素和丁胺卡那霉素較為敏感。腸桿科的產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出率分別為57.1%和40.0%。其中大腸埃希菌對氨芐西林的耐藥率為最高，對頭孢西丁和頭孢吡肟的耐藥率為最低。肺炎克雷伯菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢西丁、慶大霉素、妥布霉素和丁胺卡那霉素較敏感。兩者共同點是對大部分頭孢類、環(huán)丙沙星和復方新諾明耐藥率超過40.0%，且對丁胺卡那霉素和頭孢西丁較敏感。此外，均未發(fā)現(xiàn)對亞胺培南發(fā)生耐藥現(xiàn)象，見表2。

2.3對革蘭陽性菌的耐藥性分析在本研究中檢出的凝固酶陰性葡萄球菌檢出率為17.9%，其對常規(guī)藥物青霉素類和紅霉素均表現(xiàn)為較高的耐藥，耐藥率為85.7%，且高于對磺胺類(71.4%)，林可霉素類(71.4%)和喹諾酮類(51.7%)的耐藥。但檢出的葡萄球菌對喹努普汀/達福普汀和利福平較為敏感。此外還對利奈唑胺、替考拉寧和萬古霉素最為敏感。檢出的4例屎腸球菌對常規(guī)藥物青霉素類和喹諾酮類抗生素也表現(xiàn)為75.0%耐藥率，高于四環(huán)素(50.0%)。且同檢出的葡萄球菌一樣，也對替考拉寧和萬古霉素敏感，見表3。

表2 SAP患者血培養(yǎng)主要革蘭陰性菌的耐藥性分析(n,%)

表3 SAP患者血培養(yǎng)主要革蘭陽性菌的耐藥性分析(n,%)

2.4真菌的耐藥性分析本研究分離出白假絲酵母菌和近平滑假絲酵母菌，共計3例。其中檢出白假絲酵母菌2例，對常用的抗菌藥5-氟胞嘧啶和兩性霉素B敏感，但對伏立康唑、氟康唑和伊曲康唑耐藥。但尚未發(fā)現(xiàn)近平滑假絲酵母菌耐藥表現(xiàn)。

3 討論

本研究統(tǒng)計了132例天津市南開醫(yī)院SAP患者血培養(yǎng)標本，檢出39例病原菌，陽性率為29.5%，高于國內(nèi)多家醫(yī)院不分病種單純分析血培養(yǎng)標本數(shù)據(jù)的報道[4-7]，低于某些醫(yī)院的報道[8,9]，這可能與本研究分病種收集有關(guān)，或是與收集的標本數(shù)量偏小有關(guān)系，也可能受地域等因素影響，具體原因有待進一步研究。但仍可以提示SAP患者血流感染主要病原菌群為革蘭陰性菌(23例，占59.0%)，這與文獻[10,11]報道的結(jié)論相一致，與文獻報道相反[8]，可見SAP患者血流感染病原菌的分布是傾向于革蘭陰性菌[12]。在本研究中鮑曼不動桿菌檢出率最高，其次是大腸埃希菌和CNS，然后是肺炎克雷伯菌和屎腸球菌。有文獻報道血培養(yǎng)標本的病原菌是以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主[13]，有報道不分病種的血培養(yǎng)病原菌是以革蘭陽性球菌為主[7,14]。有報道兒科的患者血培養(yǎng)病原菌檢出是以葡萄球菌為主[15,16],還有文獻報道SAP患者不分標本來源的病原菌檢出是以大腸和銅綠假單胞菌為主[6,9],這與我們SAP病人的數(shù)據(jù)分析的結(jié)果相同，也有所不同，其中鮑曼不動桿菌的檢出是共同的，其高檢出率是否是SAP患者繼發(fā)感染病原菌獨有的分布特點的問題有待于進一步追蹤和搜集數(shù)據(jù)證實。

一直以來，鮑曼不動桿菌是我國醫(yī)院，乃至全球醫(yī)院感染的重要病原菌[17]。本研究中鮑曼不動桿菌是SAP患者的血流感染中常見且重要的病原菌，顯示耐藥性較大，且呈現(xiàn)多重耐藥的趨勢。這提示：在SAP患者的繼發(fā)感染的治療和護理過程中，應密切監(jiān)測鮑曼不動桿菌的繼發(fā)感染。有文獻報道血培養(yǎng)分離的CNS多為污染所致[18]。而在本研究中，CNS的檢出率為7例(17.9%)，高于同為革蘭陽性的屎腸球菌檢出率(4例，10.2%)，個人認為，CNS污染所致的可能存在，但并非占主導地位，當血液培養(yǎng)雙瓶報告陽性時，檢測應該認定CNS為致病菌，而非簡單的污染。當然也應提示臨床醫(yī)生注意血液培養(yǎng)的取材操作，盡量減少污染。

本研究中均采用需氧菌和厭氧菌雙瓶培養(yǎng)，分離出厭氧菌2例，占5.1%，可見同時進行需氧及厭氧培養(yǎng)的常規(guī)血培養(yǎng)模式可提高厭氧菌的檢出率。這與某些文獻報道一致[19]。但其檢出率高于不分病種的數(shù)據(jù)分析[2]?？梢姡篠AP患者血流感染病原菌的分離出的厭氧菌的比例還是較小的，這可能是與臨床維持SAP患者穩(wěn)定的血氧飽和度有關(guān)。

血培養(yǎng)病原菌耐藥性的監(jiān)測對臨床合理用藥具有重要指導意義。本研究中的SAP患者血培養(yǎng)分離的革蘭陰性桿菌的鮑曼不動桿菌對碳氫酶烯類藥物耐藥率超過了60.0%，可能是因為臨床廣泛使用該類藥物導致。其中，鮑曼不動桿菌對諾環(huán)素和丁胺卡那霉素耐藥性稍低。產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出率分別為57.1%和40.0%，高于有關(guān)文獻報道的數(shù)據(jù)[20]，對氨芐西林的耐藥率高達85.7%，這與大部分不分標本種類培養(yǎng)的分離出的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌耐藥性相似[21]，可見SAP患者感染的革蘭陰性桿菌的耐藥性還是比較高，有必要減緩耐藥菌出現(xiàn)的步伐。革蘭陽性病原菌CNS耐甲氧西林的檢出率為85.7%。且其對青霉素、氨芐西林、苯唑西林、復方新諾明、紅霉素、環(huán)丙沙星和克林霉素耐藥率均超過50%，并更容易對青霉素、氨芐西林、苯唑西林和紅霉素發(fā)生耐藥。相對而言對喹努普汀/達福普汀和利福平的耐藥率低于其它藥物，且未發(fā)現(xiàn)葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧等抗生素表現(xiàn)為耐藥的現(xiàn)象。屎腸球菌的檢出率為10.2%，腸球菌對多數(shù)抗生素耐藥，其中對青霉素、氨芐西林和環(huán)丙沙星等耐藥率均高達50%以上，也未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和替考拉寧耐藥的腸球菌，但是有報道對萬古霉素耐藥的腸球菌[22,23]。本研究中真菌病原菌感染的比例呈上升趨勢，這可能與患者自身免疫力的下降或是臨床上廣譜抗菌藥物的濫用等原因有關(guān)，本研究中分離到了真菌菌例，多為白假絲酵母菌，這與血液科血液培養(yǎng)的真菌種類分布相似，但是對常規(guī)的幾種抗真菌的藥物伏立康唑、氟康唑和伊曲康唑顯示更高的耐藥[24]，此外還發(fā)現(xiàn)1例近平滑假絲酵母菌，尚未發(fā)現(xiàn)近平滑假絲酵母菌耐藥表現(xiàn)。但該菌菌數(shù)太少，不足以說明耐藥趨勢問題，不過臨床SAP繼發(fā)感染治療中還是應預防真菌感染[25]。

作者簡介：陳莎燕，女,36歲，博士,主管技師,研究方向：中西醫(yī)結(jié)合防治急重癥；急性胰腺炎病因和發(fā)病機制研究。