唐振洪 黎云沖

摘要 目的：探討關(guān)節(jié)鏡下囊腫切除聯(lián)合半月板縫合術(shù)治療半月板周圍囊腫的臨床效果。方法：收治半月板周圍囊腫患者55例，給予關(guān)節(jié)鏡下囊腫切除聯(lián)合半月板縫合術(shù)治療，評價術(shù)后療效。結(jié)果：術(shù)前患者IKDC平均分（53.62±4.36）分，術(shù)后（84.21±6.21）分；術(shù)前的LVshlom評分（54.33±5.69）分，術(shù)后（81.26±6.68）分。術(shù)前和術(shù)后IKDC評分和Lyshlom評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。按照Barrett標準，患者的臨床治愈率96.36%，其中患者的膝關(guān)節(jié)間隙出現(xiàn)壓痛2例，McMurray試驗陽性，視為半月板未愈合。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡下半月板修復術(shù)治療半月板囊腫的臨床療效確切，具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢。

關(guān)鍵詞 半月板；囊腫；關(guān)節(jié)鏡檢查；縫合技術(shù)

在半月板內(nèi)或包膜下關(guān)節(jié)液蓄積所形成的囊性病變就是所謂的半月板囊腫，其常伴半月板破裂。傳統(tǒng)手術(shù)是將半月板和囊腫一同切除，雖然該法有較好的近期效果，但多種并發(fā)癥則可能在遠期出現(xiàn)，如伴關(guān)節(jié)不穩(wěn)蛻變等。隨著關(guān)節(jié)鏡下半月板修復技術(shù)快速發(fā)展，目前囊腫切除及內(nèi)引流操作可在關(guān)節(jié)鏡下協(xié)助完成，切除囊腫后可縫合修復損傷的半月板，最大限度使半月板組織獲得了保留，遠期效果較好。本院利用關(guān)節(jié)鏡下囊腫切除治療部分半月板囊腫患者，獲得了滿意的臨床療效，現(xiàn)回顧性分析部分患者的臨床資料，報告如下。

資料與方法

2012年4月-2017年4月收治半月板周圍囊腫患者55例，給予關(guān)節(jié)鏡下囊腫切除聯(lián)合半月板縫合術(shù)治療。其中男35例，女20例；年齡18～50歲，平均（35.8±1.5）歲。

方法：先從對側(cè)根據(jù)囊腫部位建立髕下通道進入膝關(guān)節(jié)，對關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)進行全面檢查，對半月板情況進行觀察，并對囊腫的部位和體積進行觀察，滑膜組織可能覆蓋部分囊腫，因此僅可見囊腫部位半月板邊緣隆起，似有增厚，不能進行直接觀察。此時可用注射器由外向內(nèi)對可疑部位穿刺，若流出黃色或紅色黏液，即可證實囊腫所在位置?？刹捎门傧鞯锻暾谐∧夷[，而針對大囊腫，則需將內(nèi)側(cè)囊壁切除，使囊腫與關(guān)節(jié)腔相通減壓。根據(jù)半月板損傷情況進一步判斷是否可以在處理這些后再進行半月板的處理，白區(qū)撕裂者應進行部分切除，對紅-白區(qū)邊緣進行縫合修復。盤狀半月板合并半月板囊腫，一般是分層破裂，因此應先修剪半月板至正常大小，因為明顯的蛻變在半月板上部分往往合并出現(xiàn)，需對上部分半月板進行清除，保留下部分，若半月板具有的彈性較好，則充分修復縫合上下表面對合處。根據(jù)破裂情況，對患者采用發(fā)FAST-FIX縫合器行水平縫合或全內(nèi)垂直褥式縫合。前角處破裂則采用MM2套針PDS線由外向內(nèi)縫合。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下將第1根針穿人并引入PDS線，在間隔約7 mm處再將1根含軟導絲的針穿人，將PDS線穿人導絲，把2根針退出，拉出PDS線，在皮下做小切口，在1個小切口中將2根線拉人，打結(jié)，縫合。術(shù)后在關(guān)節(jié)腔常規(guī)放置引流管，加壓包扎，48 h內(nèi)拔出。術(shù)后冰敷患者的創(chuàng)傷部位，2次/d。保持患肢抬高，下肢肌肉收縮功能訓練和踝關(guān)節(jié)屈伸需在1周內(nèi)進行，保證2個月后患者能完全負重并進行日?；顒蛹拜p微運動，0.5年后恢復體育運動。

觀察指標：膝關(guān)節(jié)恢復標準參照IKDC評分和Lvshlom評分，愈合效果參照Barrett標準。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS 18.0軟件處理試驗數(shù)據(jù)，計量資料使用（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料使用x2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

膝關(guān)節(jié)評分：術(shù)前患者的IKDC平均分（53.62±4.36）分，術(shù)后（84.21±6.21）分；術(shù)前的Lvshlom評分（54.33±5.69）分，術(shù)后（81.26±6.68）分。治療前后IKDC評分和Lvshlom評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

臨床愈合標準：按照Barrett標準，患者的臨床治愈率96.36%，其中患者的膝關(guān)節(jié)間隙出現(xiàn)壓痛2例，McMurray試驗陽性，視為半月板未愈合。

討論

半月板囊腫發(fā)生的原因：半月板囊腫具有較低的臨床發(fā)病率，一般認為損傷及退變往往和半月板囊腫有關(guān)。外傷史常伴隨出現(xiàn)在半月板囊腫的患者中，可在術(shù)中發(fā)現(xiàn)囊腫內(nèi)為紅色或淡紅色黏液，因此推測疾病發(fā)生和半月板損傷密切相關(guān)[1]，半月板內(nèi)出血或滑膜細胞組織在半月板間，而半月板表面愈合，半月板內(nèi)分泌滑膜細胞使之形成囊腫[2]。但以往的部分相關(guān)臨床研究也指出部分半月板囊腫患者也可沒有明顯的外傷史，但半月板水平破裂多合并出現(xiàn)，因此推測半月板退變及黏液樣變性可能與半月板囊腫的形成有關(guān)。

半月板囊腫部位及臨床表現(xiàn)：臨床上根據(jù)半月板囊腫部位可將囊腫分3種類型，分別是滑膜囊腫，半月板旁囊腫、半月板內(nèi)囊腫。內(nèi)側(cè)半月板囊腫明顯少于外側(cè)，而后角少見，前角和體部多見[3]。囊腫多見于半月板外，少見于半月板內(nèi)及滑膜?？赡茉蚴峭鈧?cè)半月板體部和前角較寬負重較大，活動范圍比后角大，因此損傷和退變的情況更易發(fā)生。半月板囊腫具有種多樣的臨多表現(xiàn)，患者的臨床表現(xiàn)與半月板囊腫程度和部位有關(guān)，一般表現(xiàn)為彈響、交鎖、膝關(guān)節(jié)屈伸疼痛等癥狀。

半月板囊腫治療：目前手術(shù)治療是半月板囊腫的主要治療方式，傳統(tǒng)的治療方式包括關(guān)節(jié)鏡下囊腫內(nèi)引流術(shù)和開放手術(shù)。開放手術(shù)在對囊腫切除的同時，也會部分或全部切除半月板。雖然可徹底將囊腫切除，但半月板的切除范圍較大，不利于患者的康復以及預防相關(guān)并發(fā)癥，影響患者的預后。關(guān)節(jié)鏡下囊腫組織部分切除，同時切除部分半月板組織，可明顯緩解癥狀，但由于較多的半月板組織丟失，影響了膝關(guān)節(jié)功能，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、骨性關(guān)節(jié)退變等并發(fā)癥可能在康復后期出現(xiàn)。以往的臨床研究表明，半月板的范圍與骨關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率密切相關(guān)，因此手術(shù)中處理囊腫后應盡量修復，保留半月板組織。針對半月板囊腫的治療，不僅要處理囊腫，還要處理半月板損傷。囊腫處理包括切除和內(nèi)引流，對體積較小的囊腫可全面切除，對于體積比較大的囊腫，應切除關(guān)節(jié)內(nèi)囊壁，將囊液完全吸進充分敞開內(nèi)引流，當半月板水平破裂、不可修復時需進行部分切除、修整，對縱行撕裂則應盡量縫合。

半月板縫合治療：半月板縫合操作可分由外向內(nèi)、由內(nèi)向外、全關(guān)節(jié)內(nèi)縫合。由內(nèi)向外是應用最早的方法，操作相對復雜，可能傷及血管神經(jīng)。目前應用最多的方法為“由外向內(nèi)”和“全內(nèi)”縫合技術(shù)，“全內(nèi)”縫合技術(shù)的操作簡單，血管神經(jīng)損傷風險較低，尤其適用于體部和后角部位半月板縫合操作。“由外向內(nèi)”適用于前角及體部半月板損傷。對半月板退變嚴重者，還可考慮關(guān)節(jié)鏡下半月板移植術(shù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前患者的IKDC平均分（53.62±4.36）分，術(shù)后（84.21±6.21）分；術(shù)前的Lvshlom評分（54.33±5.69）分，術(shù)后（81.26±6.68）分。兩組的IKDC評分和Lvshlom評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。按照Barrett標準，患者的臨床治愈率96.36%，其中患者的膝關(guān)節(jié)間隙出現(xiàn)壓痛2例，McMurray試驗陽性，視為半月板未愈合。

總之，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)進行囊腫切除或內(nèi)引流，鏡下修復半月板處理囊腫病變，同時盡量保留半月板組織，能顯著提高患者的預后質(zhì)量，值得在臨床上廣泛推廣。

參考文獻

[1]黃東紅，李長樹，盧啟貴.等.關(guān)節(jié)鏡下囊腫切除聯(lián)合半月板縫合術(shù)治療半月板周圍囊腫[J].中醫(yī)正骨，2016，28（6）：42-44.

[2]趙波，冉霞.張銘華，等.關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)內(nèi)減壓術(shù)治療半月板周圍型囊腫[J].重慶醫(yī)科大學學報，2014，38（8）： 1156-1159.

[3]溫鵬，宮偉.關(guān)節(jié)鏡下治療半月板囊腫29例[J].寧夏醫(yī)學雜志，2016，38（8）：723-724.