劉未群 楊勝號

摘要 目的：探討甲氨蝶呤治療異位妊娠的效果。方法：收治異位妊娠患者78例，分別進(jìn)行手術(shù)和小劑量甲氨蝶呤治療。結(jié)果：保守治療組患者術(shù)后有懷孕需求的明顯多于輸卵管切除組，且生育率也明顯偏高。結(jié)論：在嚴(yán)控納入標(biāo)準(zhǔn)的情況下，小劑量單用30mg甲氨蝶呤與手術(shù)治療異位妊娠的療效相似。

關(guān)鍵詞 異位妊娠；甲氨蝶呤；輸卵管切除；輸卵管切開；生育率

異位妊娠又稱宮外孕，就是孕卵在子宮以外的身體其他部位著床發(fā)育的異常妊娠。臨床上治療的方法常見有手術(shù)治療和保守治療，本文通過回顧本院2011-2015年收治的78例患者，探討保守治療中甲氨蝶呤的劑量及效果。

資料與方法

2011-2015年收治異位妊娠患者78例，年齡19～44歲，平均29.6歲。所有病例均為輸卵管異位妊娠，患者群體相對年輕，容易溝通和隨訪，失訪病例數(shù)很少。

人選標(biāo)準(zhǔn)：所有血流動力學(xué)不穩(wěn)定，持續(xù)下腹部疼痛及不凝血> 300 mL，有宮外孕破裂的情況，母乳喂養(yǎng)及輸卵管妊娠有心管搏動的，超聲附件包塊>3.5～4.0 cm均是甲氨蝶呤治療的絕對禁忌證，而人絨毛促性腺激素（HCG）>5000 IU/L是相對禁忌證。

評價方法：所有異位妊娠的患者均只會采用一種治療方法，凡注射≥2次甲氨蝶呤或者≥2次手術(shù)者，或者注射與手術(shù)同時進(jìn)行者均視為不成功病例。

治療方法：對本院收治的78例異位妊娠患者分組進(jìn)行手術(shù)輸卵管切開、輸卵管切除和小劑量甲氨蝶呤30 mg肌內(nèi)注射，主要觀察異位妊娠患者的成功率和術(shù)后生育率。所有患者均會在治療前簽署同意書，做好簡單的問卷并得到規(guī)范的回訪。在所有人選的78例患者中，有21例進(jìn)行了甲氨蝶呤的注射治療，37例進(jìn)行了輸卵管切開術(shù)，20例患者因為輸卵管完全堵塞而破壞或者大出血進(jìn)行了輸卵管切除術(shù)。

結(jié)果

21例小劑量甲氨蝶呤的治療組中，患者的初始HCG定量平均2000 IU/L，其中有18例沒有進(jìn)行進(jìn)一步干預(yù)，HCG水平逐漸下降；2～3周后逐步轉(zhuǎn)陰，成功率85.71%，另外3例患者選擇了手術(shù)治療，即為保守治療失敗。37例輸卵管切開組中，32例經(jīng)手術(shù)治療后獲得成功，5例患者分別進(jìn)行了2次干預(yù)，4例因HCG值較高行了甲氨蝶呤治療，l例行輸卵管切除術(shù)，成功率86.49%；輸卵管切除的20例患者，有1例患者因HCG較高而進(jìn)行了小劑量甲氨蝶呤30 mg治療，成功率95%。

術(shù)后隨訪2～4年，78例患者中失訪5例，得到完整隨訪的分組中，其中甲氨蝶呤組20例，輸卵管切開組34例，輸卵管切除組19例。術(shù)前調(diào)查發(fā)現(xiàn)有想要生孩子愿望的分組中，甲氨蝶呤組有16例，輸卵管切開組有29例，輸卵管切除組11例。得到完整隨訪的患者中，術(shù)后發(fā)生宮內(nèi)妊娠的甲氨蝶呤組11例（68.75%），輸卵管切開組19例（65.52%），輸卵管切除組4例f36.36%）。

討論

異位妊娠在正常懷孕的婦女中的發(fā)病率1.5%～2.O%，而大部分異位妊娠則發(fā)生在輸卵管（96%～98%），宮頸發(fā)生率0.2%～0.5%，卵巢0.2%～2.0%，腹部<1%。一旦懷疑有異位妊娠的可能，超聲檢查和HCG可以早期診斷，當(dāng)前的死亡率較低（0.05%左右）。本文重點觀察的78例患者就是輸卵管妊娠，由于胚胎組織不斷的生長，一般孕6～9周時，輸卵管的壓力會逐漸增加，可表現(xiàn)為疼痛、出血和休克。因此，在懷疑有異位妊娠的時候，應(yīng)首先尿檢定性HCG，檢查是否已經(jīng)懷孕；陰道超聲檢查有無宮內(nèi)妊娠，子宮及附件區(qū)有無疼痛性包塊等。無癥狀的異位妊娠患者，有必要檢查血清的定量HCG，但定量HCG易受很多其他因素的影響，有可能會出現(xiàn)結(jié)果較低。

沒有癥狀的異位妊娠，附件包塊<2cm.HCG<1000 IU/L，可以進(jìn)行觀察。但在HCG水平較低時，需要進(jìn)行嚴(yán)格的體格檢查。常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式是腹腔鏡下行輸卵管切開或者輸卵管切除術(shù)，極少數(shù)患者需要進(jìn)行開腹治療，對于仍需要生小孩的年輕患者，輸卵管的保留是非常必要的。另一種國際公認(rèn)的保守治療就是本文所選擇的甲氨蝶呤，它是一種葉酸拮抗劑，能阻斷DNA和RNA的合成和細(xì)胞分裂，從而抑制胚胎的發(fā)育，使之壞死、脫落、吸收。甲氨蝶呤常用的劑量為50 mg/m2，但需要在注射后第4天和第7天監(jiān)測HCG值的變化，如果HCG下降<15%，則需要按照上述的劑量再次注射1次，當(dāng)HCG下降>15%以后，需要繼續(xù)每周監(jiān)測1次，直到HCG達(dá)到預(yù)期范圍之內(nèi)。然而，也有研究稱，小劑量甲氨蝶呤（20～40 mg）治療異位妊娠的成功率92.5%，低劑量的甲氨蝶呤與手術(shù)治療可以達(dá)到接近相同的成功率，而我們常見的劑量是50 mg/m2甲氨蝶呤治療，劑量似乎相對較高。且甲氨蝶呤最常見的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、口腔炎、腹瀉、肝功能升高、結(jié)膜炎等。罕見的不良反應(yīng)有腎毒性、間質(zhì)性肺炎和脫發(fā)性皮炎。而發(fā)生率36%左右，所以使用小劑量甲氨蝶呤有可能會減少其不良反應(yīng)。本文中選擇甲氨蝶呤30 mg也同樣基于上述理論基礎(chǔ)，旨在減少藥物劑量的同時，達(dá)到同樣的治療效果。

由于我們觀察的病例數(shù)較少，回訪的時間有限，以上結(jié)論只能作為臨床參考，還需要有大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來證實。