黃雄 劉德順 張光全 廖忠 吳先麟 蒲成容 趙元勛

摘要 目的：探討腹腔鏡直、乙狀結(jié)腸切除術(shù)經(jīng)臍取標本及臍再造術(shù)的可行性研究。方法：收治腹腔鏡直、乙狀結(jié)腸腫瘤切除經(jīng)臍取標本及臍再造術(shù)患者76例作為試驗組，對照組為同期腹腔鏡直、乙狀結(jié)腸腫瘤切除經(jīng)左下腹5cm切口取標本患者27例。結(jié)果：兩組手術(shù)時間、出血量、吻合口漏、切口感染差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），試驗組再造的臍部瘢痕隱蔽，對照組左下腹腹壁5 cm手術(shù)瘢痕明顯，兩組美容效果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P）<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡直、乙狀結(jié)腸切除術(shù)經(jīng)臍取標本及臍再造術(shù)方法可行，腹部美容效果明顯，有臨床價值。

關(guān)鍵詞 腹腔鏡直、乙狀結(jié)腸切除術(shù)；經(jīng)臍取標本；臍再造術(shù)

腹腔鏡直、乙狀結(jié)腸切除術(shù)已經(jīng)是廣泛應(yīng)用的微創(chuàng)手術(shù)，采用3～4個腹壁孔就能很好地完成腫瘤的順利切除，但標本不能從腹壁孔取出，不得不在左下腹再做一個5 cm切口取標本，使微創(chuàng)實質(zhì)意義得分下降[1，2l。2010年10月-2018年1月收治腹腔鏡直、乙狀結(jié)腸腫瘤切除患者76例，標本從延長的臍部孔取出，再行臍整形再造術(shù)，收到良好的療效，報告如下。

資料與方法

2010年10月-2018年1月收治腹腔鏡直乙狀結(jié)腸腫瘤切除經(jīng)臍取標本及臍再造術(shù)患者76例作為試驗組，男29例，女47例；年齡33～72歲，平均56歲。對照組為同期腹腔鏡直乙狀結(jié)腸腫瘤切除經(jīng)左下腹5cm切口取標本患者27例，男9例，女18例；年齡35～75歲，平均57歲。兩組病例選擇標準：①無腹部手術(shù)史；②腸鏡檢查及活檢病理診斷為惡性腫瘤；③術(shù)前檢查無腹腔鏡手術(shù)禁忌證。兩組性別、年齡、基礎(chǔ)疾病及術(shù)前常規(guī)檢查差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

方法：①試驗組：術(shù)前口服瀉劑常規(guī)腸道準備，膀胱截石位，氣管內(nèi)插管全麻，沿臍下、恥骨上、左右中下腹布4個TroCar孔。游離乙狀結(jié)腸、直腸及腫瘤腸段，切除腫瘤腸段。沿臍部穿刺孔弧形切除部分腹壁組織擴大臍孔3～4 cm，經(jīng)此擴大的臍孔取出腫瘤腸段標本，并經(jīng)此孔拉出已游離的乙狀結(jié)腸近端，在體外放置好吻合器底釘座后送回腹腔，經(jīng)肛門放人吻合器進行直腸與乙狀結(jié)腸端端吻合。整形再造臍部，肚臍再造術(shù)采用環(huán)形間斷內(nèi)收縫合法，分4層對肚臍進行整形再造。a.縫合腹膜：一般約6～8針；b.縫合筋膜：一般約5～6針；c.縫合皮下組織：一般約4～5針，此層縫合適度修整，為皮膚縫合創(chuàng)造條件；d.縫合皮膚：用可吸收線皮內(nèi)稍做修整縫合。一般經(jīng)過4層縫合后可恢復(fù)肚臍的解剖層次，避免臍疝發(fā)生，新肚臍的形態(tài)可呈一條縱向垂直的裂縫狀，達到與真肚臍同樣的效果。使之達到臍部外形狀[3]。②對照組：腹腔鏡游離乙狀結(jié)腸、直腸及腫瘤腸段，切除腫瘤腸段后，在左下腹做5cm切口，切除腫瘤腸段經(jīng)此切口拉出，在此處體外放置好吻合器底釘座后送回腹腔，經(jīng)肛門放人吻合器進行直腸與乙狀結(jié)腸端端吻合。

觀察指標：①兩組手術(shù)時間、出血量、吻合口漏、切口感染、住院時間等；②術(shù)后隨訪兩組手術(shù)患者臍部、左下腹切口瘢痕愈合情況，對是否有美容意義進行對照分析、評估。

統(tǒng)計學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，計數(shù)資料用率（%）表示，對照病例組間差異采用μ或x2檢驗進行比較。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

試驗組76例腹腔鏡下手術(shù)順利，手術(shù)時間180～190 min，平均146 min；術(shù)中出血量50～120 mL，平均65mL；術(shù)后進食時間2-3d，平均2.3d；術(shù)后住院時間8～12d，平均9.5d；切除標本長度14～21Cm，腫瘤直徑4～6cm；術(shù)后病檢標本兩斷端均無腫瘤細胞。術(shù)后病檢低分化腺癌19例，高分化腺癌27例，腺癌合并黏液腺癌23例，絨毛狀腺瘤7例。術(shù)后無吻合口漏、腹腔感染并發(fā)癥，切口感染3例換藥3周愈合，臍部切口瘢痕隱蔽。隨訪6個月20例，12個月15例，18個月19例，24個月31例，均無腫瘤復(fù)發(fā)、切口種植及臍疝發(fā)生，整形后的臍部形態(tài)美容效果明顯。對照組27例手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、切除的腫瘤標本、病檢結(jié)果及術(shù)后并發(fā)癥與試驗組對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。試驗組再造的臍部瘢痕隱蔽，對照組左下腹腹壁5cm手術(shù)瘢痕術(shù)后24個月不但明顯可見，而且還存在癢痛。兩組美容效果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

討論

腹腔鏡直結(jié)腸切除術(shù)現(xiàn)已逐步普及，也是微創(chuàng)外科臨床應(yīng)用標志性技術(shù)之一。關(guān)于取出切除腫瘤腸段標本問題，過去都是采用左下腹腹壁5cm切口來解決。這5cm切口雖然小，腹壁卻留下終身疤痕，對追求美容意義的年輕女性患者來說，是件遺憾的事，尤其是良性的絨毛狀腺瘤患者。近年來文獻報告不少有關(guān)采用經(jīng)肛門自然腔道取出手術(shù)標本，但腫瘤標本較大者仍然閑難，遇到的問題也不少，而且放置吻合器底釘座也閑難。我們采用的經(jīng)臍取標本及臍再造技術(shù)，有下列優(yōu)越性：①避免了左下腹腹壁單獨再開切口，這對腹腔鏡直結(jié)腸微創(chuàng)手術(shù)來說，使得微創(chuàng)外科理念體現(xiàn)得更充分，不然號稱腹腔鏡打孔手術(shù)，最后腹部還是有一條切口，手術(shù)瘢痕永遠地留在患者的腹壁。②臍部擴大的切口，是臍孔的延長，沒有另外切口，其創(chuàng)傷比左下腹腹壁單獨再切口小，更能體現(xiàn)微創(chuàng)意義。③經(jīng)臍孔延長的切口取手術(shù)標本，不受腫瘤標本大小的影響，可根據(jù)患者具體情況擴大切口，遠比經(jīng)肛門取標本容易得多。④整形后臍再造，近期臍部還可見明顯的手術(shù)瘢痕；經(jīng)遠期隨訪，臍部手術(shù)瘢痕已被再造的臍部形態(tài)所隱蔽，初看還不易察覺，充分表明了此手術(shù)的美容意義。

參考文獻

[1]王存川.沈瑩瑩.臍孔存腹腔鏡手術(shù)中的價值及應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志，2010，l5（7）：481-484.

[2] Waters JA，Rapp BM，Guzman MJ.el aI.Sin-gle-port laparoscopic right hemicolectomv：the first 100 resecitions[J].DisColon Rectum，2012，55（2）：134-139.

[3]鄧亨怡，黃雄，沈健，等.經(jīng)臍腹腔鏡乙狀結(jié)腸腫瘤切除并臍再造術(shù)（附6例報道）[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012，19（11）：1222-1223