張海燕 董旭 董寧

【摘要】目的：在口腔門診下頜磨牙拔除術(shù)中，比較采用利多卡因阻滯麻醉與碧蘭麻牙周膜麻醉兩種方法的差異。方法：選取174例（180顆牙）行下頜磨牙拔除術(shù)的就診患者，隨機分為對照組和試驗組，對照組采用利多卡因麻醉法，試驗組采用碧蘭麻牙周膜麻醉法?；颊弑救撕歪t(yī)師對兩種麻醉方式的注射疼痛程度及麻醉效果進行評價。結(jié)果：麻醉中試驗組VAS值評價為287 ± 186，對照組為249 ± 133，兩組比較差異無顯著性（P>005）。麻醉效果評價，試驗組患者評為“完全”者 81例，對照組為 64 例；試驗組評為“良好”者6例，對照組20例；試驗組有3例出現(xiàn)中度疼痛，對照組6例；兩組的麻醉效果差異有顯著性 （P<005）。在試驗組中有18例輕度牙周病患者，麻醉效果評定均為“完全”。無牙周病的患者68例評為“完全”的比例為87%（63例），兩者比較無顯著性差異（p>005）。結(jié)論：在下頜磨牙拔除術(shù)中，牙周膜麻醉較阻滯麻醉具有更好的麻醉效果。

【關(guān)鍵詞】阻滯麻醉；牙周膜麻醉； 下頜牙拔除術(shù)； 麻醉效果

【中圖分類號】R78211

【文獻標志碼】A

【文章編號】1005-0019（2018）07-265-01

在口腔門診診療工作中，局部麻醉時麻醉注射本身會引起的疼痛及患者對注射器的恐懼會導(dǎo)致恐慌和不安[1]，即牙科恐懼癥。因此治療過程“無痛”成為醫(yī)生在制定診療計劃時需要考慮的重要因素之一. 口腔科患者對于口腔治療的認識正在逐步加深，對麻醉也提出了更多的具體需求。本研究對采用利多卡因阻滯麻醉與碧蘭麻牙周膜麻醉兩種方法行下頜牙拔除術(shù)時的麻醉效果進行對比，旨在發(fā)現(xiàn)最佳的麻醉方法。

資料和方法

1臨床資料

選擇2014年10月-2017年9月于中電集團五十四所職工醫(yī)院口腔科行下頜磨牙拔除術(shù)的患者174 例，共180顆牙，其中男 82 例（84顆牙），女 92 例（96顆牙）；雙側(cè)均有磨牙拔除者者6例；年齡20～56 歲，平均年齡476歲。隨機分為對照組90例，試驗組90例?；颊呔鶠闅埞诨驓埜也荒鼙Ａ舻南骂M前磨牙或磨牙。同一患者左右側(cè)隨機歸入試驗組和對照組。患者為雙側(cè)者手術(shù)間隔約一個月，待黏膜愈合、張口度同術(shù)前一致后進行對側(cè)手術(shù)。所有患者身體狀況良好均無藥物過敏史，近一周內(nèi)未使用過局麻藥物，無心血管及系統(tǒng)性疾病，排除其他拔牙禁忌證。

2麻醉方法

試驗組麻醉藥物為法國碧蘭公司生產(chǎn)，含腎上腺素 1∶100 000 的 4% 鹽酸阿替卡因，17ml/支，專用卡局芯及注射器行牙周膜麻醉。注射前對注射部位消毒，進針時保持針頭的長軸與牙齒長軸成30°角， 針頭由頰、舌側(cè)中點進入最深處之后，推注麻藥并保持在原位5 ～ 10 s以提高麻藥的擴散量， 用藥均為05-10ml。對照組采用2%的鹽酸利多卡因注射液按相關(guān)診療常規(guī)和要求行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉。

3麻醉過程及效果評定與統(tǒng)計方法

麻醉過程疼痛評定： 采用視覺模擬評分法（ visual analogue scale，VAS）進行評定： VAS標尺上分為10等份，按疼痛的感受程度不同，兩端分別表示“無痛”和“最劇烈的疼痛”，術(shù)后由患者本人在標尺上相應(yīng)部位作記號來評定。

麻醉效果評定：以患者的主觀感受和醫(yī)生對患者表情進行綜合打分，分為 4 級：①完全，患者自覺不痛，無痛苦表情；②良好，患者稍有疼痛，但能順利進行操作；③可以，患者感覺到疼痛，需忍耐才能操作；④無效，無效麻醉，難以進行操作。

統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用 SPSS統(tǒng)計學(xué)軟件對結(jié)果進行分析。對 VAS值采用t 檢驗，兩種注射方法麻醉效果的對比采用秩和檢驗，顯著性水平ɑ=005。

結(jié)果

1病例資料分析

174例患者中男性82例（84顆牙），女性92例（96顆牙），其中試驗組男性38例（39顆牙），女性48例（51顆牙）；對照組男性44例（44顆牙），女性44例（46顆牙）。試驗組中患者平均年齡（40±13）歲，對照組為（43±15）歲。兩組患者的性別、年齡均無差異（P>005）。

2麻醉注射過程疼痛評定

試驗組VAS值評價為287 ± 186，評分6分及以上的占13%。對照組中VAS值為249 ± 133，評分6分及以上的有4%。兩組比較差異無顯著性（p=0119，P>005）。

3麻醉效果評定

麻醉效果評價中，試驗組患者評為“完全”者 81例，對照組為 64 例；試驗組評為“良好”者6例，對照組20例；試驗組有3例出現(xiàn)中度疼痛，對照組6例；對比兩組的麻醉效果差異有顯著性 （P = 0002） （ 表 1） 。

4心血管系統(tǒng)影響分析

所有患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均采用同一電子血壓計測量并記錄收縮壓、舒張壓及心率（表2），對比發(fā)現(xiàn)試驗組患者術(shù)中收縮壓和心率較術(shù)前有所增高，但無統(tǒng)計學(xué)意義。

5輕度牙周病患者麻醉效果分析

在試驗組中有18例（18顆牙）患者有輕度牙周病，年齡38-54歲，行牙周膜麻醉后，麻醉效果評定均為“完全”。無牙周病的患者68例（72顆牙）中評為“完全”的比例為87%（63例），但兩者比較差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（p=0195，p>005）。

討論

與鹽酸阿替卡因相比，利多卡因具有明顯的價格優(yōu)勢，但注射器較粗大，注射時視覺感和進針感都會對患者造成一定的恐懼，也是導(dǎo)致牙科恐懼癥的危險因素之一。利多卡因阻滯麻醉中，解剖、炎癥及心理因素都會導(dǎo)致局麻的失敗，亦會出現(xiàn)暈厥、面神經(jīng)麻痹、血腫、過敏反應(yīng)及注射針折斷、感染、神經(jīng)損傷、無意識自傷、暫時性局部皮膚顏色改變等并發(fā)癥[2]。常規(guī)下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉在出現(xiàn)下唇、舌已麻木等癥狀后，操作時仍會碰到鎮(zhèn)痛不全的問題，這與下頜牙齒支配神經(jīng)的變異有關(guān)。報道最多的是下頜舌骨神經(jīng)除了發(fā)出運動神經(jīng)纖維支配下頜舌骨肌及二腹肌前腹以外，還會發(fā)出感覺神經(jīng)纖維支配下前牙及下頜第一磨牙。

牙周膜注射時周圍血管收縮明顯，術(shù)中出血較少，具有簡單、顯效快，容易被臨床醫(yī)師掌握的優(yōu)點，還可避免由于深部阻滯麻醉可能引起的血腫、感染、斷針、Horner 綜合征等并發(fā)癥。牙周膜麻醉只麻醉需要操作的單個牙，避免術(shù)后鄰近頰部、舌部麻木或患者咬傷頰、舌神經(jīng)分布區(qū)域的組織等缺點。另外對于有系統(tǒng)性疾病的患者，進行牙周膜麻醉可減少麻醉用藥量及麻醉藥物引起的相應(yīng)并發(fā)癥。即便是心血管功能嚴重損害的患者，牙周膜麻醉對患者全身狀況影響也非常小。在此試驗麻醉效果評價中，試驗組患者評為“完全”者 81例，對照組為 64 例；試驗組評為“良好”者6例，對照組20例。在麻醉效果上，牙周膜麻醉優(yōu)于阻滯麻醉。

注射過程中感到阻力是牙周膜麻醉成功的關(guān)鍵，若注射過程中毫無阻力，可能是注射位置選擇不當或進針深度不夠會導(dǎo)致麻醉的失敗。牙周膜麻醉也正是由于依靠牙周膜這一結(jié)構(gòu)來儲留麻藥，因此在完全埋伏阻生牙中難以實施[3]。牙周膜麻醉最大不足是出現(xiàn)注射后疼痛，麻醉疼痛的發(fā)生率較低。有些學(xué)者認為注射后疼痛與注射藥液無關(guān)，是由于針頭插入牙周膜所致。然而，目前較多學(xué)者認為注射疼痛與注射速度有關(guān)，減慢注射速度可明顯降低注射后不適。牙周膜麻醉對牙周組織的損傷較輕、局限且可逆，絕大多數(shù)損害會在 8 天內(nèi)會完全消失。

在此試驗中觀察，牙周膜麻醉的時間在05h--15h左右，與以往報道不同，可能與麻醉注射用量及患者個體感受差異有關(guān)。試驗組與對照組患者在注射中的疼痛感受表現(xiàn)無差異。建議局麻前也可先行表面麻醉以防止注射過程中由于針刺入組織的物理創(chuàng)傷、藥液壓力過大及液體流速過快所產(chǎn)生的疼痛?？谇会t(yī)生可以讓患者參與麻醉策略的選擇會助于克服牙科恐懼。麻醉中對一些敏感的患者，可以適當降低給藥速度以減少麻醉后疼痛的發(fā)生。

在牙周刮治術(shù)中，牙周病患者必蘭的用量、起效時間、副作用及麻醉效果都優(yōu)于利多卡因[4]。文獻中對有關(guān)牙周病患者的牙周膜麻醉效果評價的研究較少，在本次研究中發(fā)現(xiàn)無牙周病的患者68例評為“完全”的比例為87%（63例），兩者比較雖無顯著性差異，可能與樣本量有關(guān)，但對牙周病患者在臨床治療中的麻醉方法選擇上起到幫助，還有待進一步研究。

參考文獻

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