韋善平 覃歡 胡宗

【摘要】目的：探討全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形的方法和療效。方法：2001年12月～2016年12月應(yīng)用人工全髖置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形患者24例（30髖），采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口或外側(cè)切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，生物型假體植入。采用Harris評分對術(shù)前及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價.結(jié)果：術(shù)后全部患者都得到不同時間隨訪，平均隨訪時間5年，術(shù)前、術(shù)后Harris評分，結(jié)果：從40分提高到86分。術(shù)后髖痛消失，髖關(guān)節(jié)屈曲畸形得到了明顯的矯正，步態(tài)恢復(fù)基本正常，生活自理。結(jié)論：人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直有效的方法，療效滿意。

【關(guān)鍵詞】 髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直；畸形；人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

【中圖分類號】R59323

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B

【文章編號】1005-0019（2018）07-077-01

髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形分為纖維及骨性的強(qiáng)直，是其原發(fā)疾病，如髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、髖關(guān)節(jié)結(jié)核、化膿性感染、強(qiáng)直性脊柱炎等的自然病程結(jié)果[1]。雖然原發(fā)疾病得以控制或愈合，而強(qiáng)直的髖關(guān)節(jié)可導(dǎo)致其結(jié)構(gòu)的破壞，并在畸形位下完全喪失功能。嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。國內(nèi)外大量的研究發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直的患者多數(shù)為青壯年且病變多是中晚期，常常合并有脊柱多節(jié)段融合或者多關(guān)節(jié)融合、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)附近肌肉萎縮情況增加了難度影響術(shù)后療效。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前公認(rèn)的治療髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形，改善關(guān)節(jié)功能的有效方法 [2-4]。我院2001年12月～2016年12月應(yīng)用人工全髖置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形患者24例（30髖），療效滿意。

1臨床資料

11一般資料2001年12月～2016年12月髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形病例24例（30髖），男18例（24髖），女6例（6髖），臨床主要表現(xiàn)為髖痛、跛行、髖關(guān)節(jié)屈曲位強(qiáng)直。手術(shù)時年齡最小22歲，最大62歲，平均46歲?；颊咧杏?例在青少年期患髖關(guān)節(jié)結(jié)核病史并常規(guī)抗癆治療，8例患者多年前有髖關(guān)節(jié)外傷史，未治療。其余患者對髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直的原發(fā)病的發(fā)生及當(dāng)時的治療情況記憶不清， 病程5～40年，平均25年。入院時實驗室檢查（血沉、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞分類計數(shù)）未見異常?；贾^對側(cè)短縮3～7 cm，平均5 cm。屈曲畸形角度<10°為8髖， 10°～30°為12髖，，30°～60°為10髖，平均30°。生活不能自理8例，生活部分自理，需扶拐或借助輪椅16例，6例伴膝關(guān)節(jié)疼痛但無膝關(guān)節(jié)功能障礙。

12術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)的體檢和血液學(xué)檢查。血沉、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞分類計數(shù)等指標(biāo)在正常范圍。排除結(jié)核、類風(fēng)濕活動期。評估心、肺、肝、腎功能。同時， 通過觸摸內(nèi)收肌緊張度為術(shù)中松解作準(zhǔn)備。觸摸外展肌的收縮情況對外展肌功能的評價。通過拍攝X線片了解髖臼破壞程度及股骨髓腔的狹窄程度。向患者做好解釋工作，告知這類髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)難度大、并發(fā)癥出現(xiàn)率高，以取得患者的理解。

13手術(shù)方法根據(jù)患者身體情況，采用全身麻醉或連續(xù)硬膜外，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口或外側(cè)入路，充分顯露后側(cè)及外側(cè)關(guān)節(jié)囊，并予徹底切除。采用先截骨后髖臼成形的方法。術(shù)中先顯露股骨頸，并于小粗隆上方約15厘米處截斷股骨頸，根據(jù)髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮程度， 徹底切除攣縮的周圍瘢痕攣縮組織及關(guān)節(jié)囊，需要進(jìn)行松解的軟組織包括縫匠肌、髂腰肌、髂脛束、股直肌等，必要時再從大粗隆處橫斷切開部分闊筋膜張肌，再松解闊筋膜張肌和臀中、小肌間隙。手法牽拉下肢，使股骨大粗隆尖到達(dá)髖臼外側(cè)緣以下。本組16例患者髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形角度小于60°，手術(shù)中通過切除攣縮的關(guān)節(jié)囊壁、周圍瘢痕組織及部分?jǐn)伩s的肌群。8例大于60°的屈髖畸形患者， 還行髂脛束斜形延長。對于已骨性融合病例的髖臼處理，我們做法是截斷股骨頸后先用骨刀一塊一塊地切除部分股骨頭。再仔細(xì)辨別髖臼與股骨頭的關(guān)節(jié)間隙，用骨刀或咬骨鉗沿髖臼周邊分塊切除或咬除殘留的股骨頭。清除髖臼邊緣增生骨贅，明確真性髖臼后，從小到大用髖臼銼保持合適的外展角和前傾角銼磨，直至髖臼內(nèi)緣骨皮充分暴露并有點狀出血即可。安裝適合生物型金屬臼杯，并用螺釘固定，股骨柄假體同樣采用適合生物柄緊密安置。復(fù)位后檢查軟組織松緊情況，必要時進(jìn)一步松解。

14術(shù)后康復(fù)術(shù)后行階段性康復(fù)鍛煉，術(shù)后第1天即鼓勵患者行股四頭肌、腘繩肌等長收縮及踝關(guān)節(jié)練習(xí)。術(shù)后1周內(nèi)加強(qiáng)臀中肌和股四頭肌力量練習(xí)。2周后扶雙拐不負(fù)重行走，6周后再扶單拐部分負(fù)重行走并遂漸過度到棄拐負(fù)重行走。髖關(guān)節(jié)屈曲畸形嚴(yán)重者，術(shù)后需行皮牽引1～2周再進(jìn)行階段性康復(fù)鍛煉。

15療效評定標(biāo)準(zhǔn)采用Harris功能評定標(biāo)準(zhǔn)[5-6]（內(nèi)容主要包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)畸形。優(yōu)：90-100分，良：80-89分，中70-79分，差70分以下。）

2結(jié)果

術(shù)后均得到隨訪，隨訪時間1～15年，平均隨訪時間8年。采用自身術(shù)前、術(shù)后對照觀察。觀察患者髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度，定期拍X線平片，觀察術(shù)后并發(fā)癥（如感染、神經(jīng)血管損傷、假體松動、脫位等），對髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評分。全組由術(shù)前的平均40分提高到平均86分。所有病例髖關(guān)節(jié)主動屈伸活動由手術(shù)前的平均30°（0°～60°）增加到最后一次隨訪時的平均82°（65°～115°） ，術(shù)后20髖屈曲畸形消失，伸屈及旋轉(zhuǎn)功能明顯改善。術(shù)后患者均基本能生活自理。需扶單拐或手杖者5例。術(shù)后2例出現(xiàn)脫位，經(jīng)及時手法復(fù)位后未再出現(xiàn)脫位現(xiàn)象。X線時檢查沒有出現(xiàn)假體松動和假體周圍骨溶解。術(shù)后有8髖有不同程度的殘余屈曲畸形，最大達(dá)30°，通過功能鍛煉可自行矯正，4髖殘余屈曲畸形>15°，經(jīng)平均10天下肢皮牽引，屈曲畸形遂漸消失。

3討論

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)已被證明是治療髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形的效手段[7-8]。能達(dá)到解除患者髖部疼痛，改善關(guān)節(jié)活動等治療目的外還可保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定及調(diào)整雙下肢長度等優(yōu)點。其手術(shù)效果，尤其是近期效果往往為其它手術(shù)所不及[9] 。由于原發(fā)病變以及繼發(fā)的退變，髖關(guān)節(jié)往往存在著嚴(yán)重的關(guān)節(jié)軟組織周圍瘢痕的攣縮及髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)變化包括股骨髓腔變小和髖臼中心位置的改變。使得髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形的患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)比一般的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更加困難和復(fù)雜性，同時出現(xiàn)的并發(fā)癥幾率更高，風(fēng)險更大，因此，在置換前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備工作，制定詳細(xì)周全的方案。手術(shù)中關(guān)鍵的技術(shù)最主要是軟組織松解、截骨方法、假體安裝等問題。

31軟組織的松解人工全髖關(guān)節(jié)置換治療髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形中軟組織松解是手術(shù)中至關(guān)重要，直接影響到術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，決定著手術(shù)后關(guān)節(jié)畸形能否矯正的成敗因素[10]。本組病例中我們對于角度小于60°的屈髖畸形患者，手術(shù)中通過切除攣縮的關(guān)節(jié)囊壁，并徹底切除周圍瘢痕組織，充分松解軟組織如切斷部分?jǐn)伩s的內(nèi)收肌群，包括松解髂腰肌在小粗隆上附著點。關(guān)節(jié)置換后畸形基本能矯正。對于大于60°的屈髖畸形患者， 僅松解髖關(guān)節(jié)周圍軟組織是不夠的。還需行髂脛束斜形延長，使股骨粗隆尖在牽拉時能到達(dá)髖臼外上緣水平以下，這樣才能使假體安裝后才能夠使得髖關(guān)節(jié)順利復(fù)位。王海等[11]認(rèn)為髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形患者髖關(guān)節(jié)多處于屈曲位，要根據(jù)患者髖關(guān)節(jié)內(nèi)收及屈曲攣縮程度酌情松解決、切斷內(nèi)收肌和髂腰肌，采用軟組織松解-截骨-松解方式充分松解軟組織。在進(jìn)行髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直的人工全髖關(guān)節(jié)置換時，術(shù)中不必追求髖關(guān)節(jié)完全伸直，以免引起股動、靜脈及神經(jīng)的牽拉傷，術(shù)后在不引起患者明顯疼痛的情況下，通過適當(dāng)?shù)南轮恳?，髖關(guān)節(jié)可逐漸伸直[12]。

32截骨方法傳統(tǒng)截骨方法應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形手術(shù)中很難掌握髖臼的成形方向，而且也不可能一次將股骨頭清理干凈。本組采取的是先截骨后髖臼成形的方法。顯露后先于股骨頸中部截骨， 截骨時盡量保留足夠的股骨距（15～2 cm）同時應(yīng)盡量偏向股骨側(cè)，但切忌過多切除，否則術(shù)后容易發(fā)生股骨假體松動及下沉。髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形的特點主要是術(shù)中較難辨別股骨頭與髖臼之間的真正界限。處理髖臼底時比較棘手，應(yīng)本著寧少勿多的原則，避免髖臼底被銼穿，同時還要保證髖臼杯周緣有穩(wěn)固的骨性支撐，防止髖臼假體松動和脫出。

33假體安裝常規(guī)的人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，髖臼假體的置入應(yīng)保持前傾角15～20°、外展角45°，股骨柄假體前傾角10～15°[1]。在絕大部分髖關(guān)節(jié)的強(qiáng)直患者中，常伴有嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)畸形如屈曲、內(nèi)收或外展、內(nèi)旋或外旋畸形等， 雖然術(shù)中可矯正至正常，但術(shù)后仍有畸形復(fù)發(fā)的傾向。本組病例中，對髖關(guān)節(jié)單純屈曲畸形患者，按常規(guī)方法安放假體。對伴有內(nèi)旋畸形者， 視下肢內(nèi)旋畸形情況，髖臼假體的前傾角適當(dāng)減小，股骨柄假體前傾角也應(yīng)當(dāng)適當(dāng)加大15～20°。對伴有外旋畸形患者，其髖臼假體的前傾角應(yīng)適當(dāng)加大，股骨假體前傾角應(yīng)適當(dāng)減小，約0～10°前傾。對伴有內(nèi)收畸形者，髖臼假體外展角應(yīng)適當(dāng)減小，這樣可增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。所以髖臼假體和股骨柄假體角度的調(diào)整是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

34殘余畸形的處理對髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直伴有高度屈曲強(qiáng)直畸形患者，術(shù)后允許少部分的殘余畸形，所以術(shù)中應(yīng)盡量避免過度松解軟組織， 以免影響術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本組中有8髖術(shù)后有不同程度的殘余屈曲畸形，最大者屈曲畸形角度達(dá)30°。部分殘余屈曲畸形較小的患者通過功能鍛煉可自行矯正。而殘余屈曲畸形較大的患者（一般>15°），在不引起明顯疼痛的情況下，術(shù)后行下肢皮牽引是很必須的，既幫助矯正畸形，同時又起到固定患肢、防止脫位的作用。本組4髖殘余屈曲畸形>15°，經(jīng)平均10天下肢皮牽引，屈曲畸形遂漸消失。

總之， 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直一種有效的方法，療效滿意?？梢跃徑庵車P(guān)節(jié)的疼痛、增加髖關(guān)節(jié)活動度、改善雙下肢不等長和矯正髖關(guān)節(jié)畸形，提高患者生活質(zhì)量。