蔣俊發(fā)

(湖北省咸寧市中心醫(yī)院，湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院口腔科，湖北 咸寧 437100)

年輕恒牙根尖周病變是常見兒童口腔疾病，可能會(huì)導(dǎo)致患牙感染性壞死，阻滯恒牙的正常發(fā)育。傳統(tǒng)治療多采用根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，但對(duì)增加牙根長(zhǎng)度、管壁厚度效果欠佳，可能會(huì)發(fā)生根折風(fēng)險(xiǎn)或遠(yuǎn)期修復(fù)困難。牙髓血運(yùn)重建術(shù)(dental pulp revascularization)通過徹底有效的根管消毒，為牙髓干細(xì)胞和牙乳頭間充質(zhì)干細(xì)胞增值與分化提供環(huán)境，在三氧化物聚合體(mineral trioxide aggregate， MTA)誘導(dǎo)下，能夠分化為成牙本質(zhì)細(xì)胞與骨質(zhì)細(xì)胞，促進(jìn)牙根生長(zhǎng)發(fā)育[1]。國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道很多，治療年輕恒牙根尖周病變患者療效值得肯定，但具體作用機(jī)制尚不十分清楚[2，3]。本文采取隨機(jī)對(duì)照研究的方法，探討牙髓血運(yùn)重建術(shù)對(duì)年輕恒牙根尖周病變患者相關(guān)生長(zhǎng)因子及臨床療效的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2013年7月至2014年12月收治的年輕恒牙根尖周病變患者84例。納入標(biāo)準(zhǔn):①均符合根尖周急性或慢性炎癥患者診斷標(biāo)準(zhǔn)，且行根管治療者；②均是年輕恒牙，牙根發(fā)育>1/3，根尖孔未完全閉合；③牙齦局部紅腫，面頰部腫脹，伴叩擊痛；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào)KY2013-20)，告知研究事項(xiàng)后所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重心肺腎等器官功能障礙者；②恒牙根尖徹底壞死、無殘存活髓組織者；③隨訪脫落者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各42例。其中觀察組男24例，女16例；年齡7～18歲[(11.58±2.14)歲]；病程3～15d [(9.52±1.12)d]。對(duì)照組男26例，女14例；年齡7～18歲[(11.6±2.24)歲]；病程3～15d[(9.49±1.04)d]。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法對(duì)照組給予Vitapex根尖誘導(dǎo)成形術(shù):常規(guī)開髓暢通根管通路，使用氫氧化鈣封管1周并充分消毒根管，待根管內(nèi)無臭味、分泌物、叩擊痛時(shí)，將Vitapex糊劑壓入牙齒根尖部位，至糊劑從牙齒根管口處溢出，使用氧化鋅封閉。觀察組采用牙髓血運(yùn)重建術(shù):常規(guī)開髓去腐，采用根管銼探查根管內(nèi)有無活髓組織。大劑量次氯酸鈉混合液沖洗根管，控制根管感染。將甲硝唑(江西藥都仁和制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H36022263，規(guī)格200 mg)、米諾環(huán)素(惠氏制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H10960011，規(guī)格50 mg)、環(huán)丙沙星(海南碧凱藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào):H10940229，規(guī)格0.2 g)按1∶1∶1混合制成三聯(lián)抗生素糊劑，采用螺旋輸送器導(dǎo)入根管充填至根尖部，反復(fù)填壓到距離根尖4～5 mm，X射線片確認(rèn)MTA充填位置與充盈度。若未出現(xiàn)膿性滲出液則取出糊劑，再次清洗根管腔，使用擴(kuò)大針刺穿根尖保留髓腔與牙周組織，使根管腔出血形成血凝塊，采用三聯(lián)抗生素糊劑封管治療，后常規(guī)修復(fù)牙體[4]。隨訪2年，比較牙根生長(zhǎng)發(fā)育情況、臨床療效。

1.3觀察指標(biāo)①相關(guān)生長(zhǎng)因子:分別于治療前隨訪6個(gè)月，采集Whatman濾紙條收集齦溝液離心洗滌，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)齦溝液血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)含量。②牙根生長(zhǎng)發(fā)育情況:治療前，隨訪2年，采用X線片和CT測(cè)量牙根生長(zhǎng)發(fā)育情況，包括牙冠根比、牙根管壁厚度、牙骨質(zhì)樣組織沉積率。牙冠根比指牙冠長(zhǎng)度與牙根長(zhǎng)度比值，牙骨質(zhì)樣組織沉積率指牙本質(zhì)斷面新長(zhǎng)牙骨質(zhì)樣組織長(zhǎng)度與斷面牙本質(zhì)長(zhǎng)度的比值。③ 不良反應(yīng):牙根折斷、牙齒染色、根管內(nèi)感染發(fā)生率。④ 臨床療效:參照羅偉堅(jiān)[4]文獻(xiàn)資料擬定療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。顯效:患者無叩痛及自覺癥狀，X射線片示無根尖周病變，患牙牙根延長(zhǎng)，根管腔縮小，根尖形成；有效:患者無叩痛及自覺癥狀，X射線片示無根尖周病變，患牙牙根延長(zhǎng)，但根尖沒有完全形成；無效:患者有叩痛感，患牙牙根無生長(zhǎng)，根尖未形成?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較觀察組總有效率92.86%明顯高于對(duì)照組76.19%(χ2=4.459，P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.2兩組相關(guān)生長(zhǎng)因子比較隨訪6個(gè)月，兩組患者齦溝液VEGF、bFGF含量均明顯高于治療前(P<0.05)，觀察組患者齦溝液VEGF、bFGF含量明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后VEGF、bFGF含量比較 (pg/μl)

2.3牙根生長(zhǎng)發(fā)育情況隨訪2年，兩組牙冠根比、牙根管壁厚度明顯高于同組治療前(P<0.05)，觀察組牙冠根比、牙根管壁厚度、牙骨質(zhì)樣組織沉積率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后牙根生長(zhǎng)發(fā)育情況比較

△與治療前比較，P<0.05； *與對(duì)照組比較，P<0.05

2.4不良反應(yīng)觀察組根管內(nèi)感染、牙根折斷發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，牙齒染色明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組年輕恒牙根尖周病變患者不良反應(yīng)比較 [n(%)]

3 討論

年輕恒牙也稱未成熟恒牙，正常情況下從萌出到根尖發(fā)育完全需3～5年，由于年輕恒牙形態(tài)與結(jié)構(gòu)尚未完全成形，根尖孔也未完全閉合[5]?？梢蛲鈧x病、畸形、中央尖折斷等因素誘發(fā)根尖周炎癥，導(dǎo)致牙髓感染壞死，進(jìn)而影響牙根生長(zhǎng)發(fā)育。傳統(tǒng)氫氧化鈣或Vitapex根尖誘導(dǎo)成形術(shù)有一定的效果，但并不適用于所有患者。而且氫氧化鈣使用時(shí)間長(zhǎng)，次數(shù)多，并不能有效增加牙根長(zhǎng)度與管壁厚度，也易發(fā)生微滲漏及牙根折斷風(fēng)險(xiǎn)[6]。

牙髓血運(yùn)重建術(shù)是治療外傷、年輕恒牙根尖周病變的有效方法，可修復(fù)已經(jīng)感染、壞死的牙髓，促進(jìn)牙本質(zhì)再生。相關(guān)研究表明，牙髓血運(yùn)重建術(shù)與牙囊、牙乳頭等組織富含干細(xì)胞有關(guān)，在無菌狀態(tài)下，這些干細(xì)胞能夠生成新組織替代原有壞死組織。因此徹底清創(chuàng)、嚴(yán)密冠方封閉就成為治療的關(guān)鍵[7]。甲硝米唑、環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素三聯(lián)抗生素糊劑具有良好的牙本質(zhì)滲透與消毒能力，能夠殺滅根管內(nèi)常見病原體。MTA主要成分為磷離子、鈣離子，與牙體組織具有較好的生物相溶性，能夠誘導(dǎo)根尖形成[8]。而且MTA水化反應(yīng)后，可增強(qiáng)抗壓性及封閉能力，阻斷病原菌對(duì)牙周組織的侵襲[9]。李巧影[10]通過對(duì)67例年輕恒牙根尖周病變患者的隨機(jī)對(duì)照研究中報(bào)道，牙髓血運(yùn)重建術(shù)可有效增加牙根根尖長(zhǎng)度及牙根管壁厚度，治療有效率94.12%明顯高于對(duì)照組75.76%，本文研究結(jié)果也支持上述文獻(xiàn)觀點(diǎn)。

年輕恒牙根尖周病變發(fā)生原因尚不十分清楚，但可以肯定的是與炎癥刺激、相關(guān)生長(zhǎng)因子失衡等因素有關(guān)[11]。VEGF能誘導(dǎo)血管生成，促進(jìn)牙髓細(xì)胞增殖與分化，是評(píng)估牙髓組織健康狀況的有效指標(biāo)；bFGF與牙本質(zhì)基質(zhì)沉積明顯相關(guān)，可誘導(dǎo)成釉細(xì)胞、成牙本質(zhì)細(xì)胞的分化成熟。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，牙髓血運(yùn)重建術(shù)可促進(jìn)延遲再植犬年輕恒牙根部組織VEGF、bFGF的表達(dá)[12,13]。也有學(xué)者研究認(rèn)為，牙髓血運(yùn)重建術(shù)中人為的血凝塊含有VEGF等諸多生長(zhǎng)因子，可誘導(dǎo)基質(zhì)中干細(xì)胞分化為成纖維細(xì)胞、成牙本質(zhì)細(xì)胞以及牙骨質(zhì)細(xì)胞[13]。本文研究中，觀察組患者齦溝液VEGF、bFGF含量明顯高于對(duì)照組，與牙根生長(zhǎng)、臨床療效有較好的匹配性。

本文研究結(jié)果表明，牙髓血運(yùn)重建術(shù)有助于促進(jìn)年輕恒牙根尖周病變患者牙根生長(zhǎng)，提高臨床療效，可能與改善患者牙組織相關(guān)生長(zhǎng)因子等因素有關(guān)。本文研究的局限性在于缺乏牙髓血運(yùn)重建術(shù)對(duì)相關(guān)生長(zhǎng)因子影響的可能作用機(jī)制深入分析，且缺乏對(duì)相關(guān)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)觀察，這均有待于后續(xù)研究中去不斷完善。