張新葉

(河南省開(kāi)封市中心醫(yī)院心胸外科，河南 開(kāi)封 475000)

胸外科手術(shù)患者因手術(shù)創(chuàng)傷、侵入性操作刺激、術(shù)后疼痛等因素影響，出現(xiàn)排痰能力受限、呼吸功能下降，易發(fā)生呼吸道感染、胸腔積液、肺不張等并發(fā)癥。呼吸功能訓(xùn)練可提高呼吸肌力，改善肺通氣功能，促進(jìn)肺復(fù)張，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，但易受到患者理解能力、耐受性的影響[1,2]。手法振動(dòng)按壓法集合手法振動(dòng)法與氣管按壓法，手法振動(dòng)專(zhuān)注于松動(dòng)分泌物與刺激咳嗽，氣管按壓法通過(guò)誘導(dǎo)患者主動(dòng)咳嗽，促進(jìn)深部分泌物的排出[3]。目前還少于二者聯(lián)合應(yīng)用于胸外科患者的文獻(xiàn)報(bào)道，本文探討呼吸功能訓(xùn)練聯(lián)合手法振動(dòng)按壓法對(duì)胸外科手術(shù)患者排痰效果及肺功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015年10月至2016年10月收治的符合上述標(biāo)準(zhǔn)的胸外科手術(shù)患者124例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合相應(yīng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)且行手術(shù)治療者；②年齡>18歲且氣管形態(tài)正常者；③痰液粘度達(dá)Ⅱ度以上無(wú)力咳嗽者；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào)KY2015-10)，告知研究事項(xiàng)后所有患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重心肝腎功能不全者；②伴有頸部疾病或氣管切開(kāi)者；③嚴(yán)重支氣管痙攣或伴有肺大泡者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤精神疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各62例。觀察組男40例，女22例；年齡34～65歲[(45.32±5.24)歲]；肺癌24例，風(fēng)濕性心臟病20例，慢性阻塞性肺氣腫12例，食管癌6例。對(duì)照組男43例，女19例；年齡35～62歲[(44.52±5.16)歲]；肺癌26例，風(fēng)濕性心臟病21例，慢性阻塞性肺氣腫11例，食管癌4例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2方法所有患者均給予胸外科手術(shù)患者常規(guī)護(hù)理，包括心理干預(yù)、健康教育、控制感染、飲食指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防等。對(duì)照組給予呼吸功能訓(xùn)練：①縮唇呼吸：取患者半臥位或坐位，閉嘴用鼻吸氣，縮唇成吹口哨狀緩慢呼出氣體，吸氣與呼氣時(shí)間比1∶2～1∶3，7～8次/min，10～20 min/次；②腹式深呼吸：取患者臥位，放松腹肌，兩手置于前胸與上腹部，吸氣時(shí)胸部不動(dòng)，吸氣時(shí)停滯1～2 s，呼氣時(shí)收縮腹肌，3～5 min/次，30 min/d；③有效咳嗽：取患者坐位或立位，腹式深呼吸3～5次，憋氣1～3 s，打開(kāi)聲門(mén)后用力咳3下；④Tri-ball呼吸訓(xùn)練器行深呼吸訓(xùn)練：5～10 min/次，3～5次/d。幾種方法交替使用，共持續(xù)1周。觀察組給予呼吸功能訓(xùn)練聯(lián)合手法振動(dòng)按壓法：呼吸功能訓(xùn)練同對(duì)照組。手法振動(dòng)按壓法：取患者側(cè)臥位或半坐臥位，背部從第10肋間隙、胸部從第6肋間隙開(kāi)始，由外至內(nèi)，由上到下，反復(fù)叩擊痰潴留肺段相應(yīng)胸壁，每側(cè)肺葉叩擊1～3 min，15～20 min/次，2～3次/d。于患者吸氣終末，使用手指指腹按壓環(huán)狀軟骨下緣與胸骨交界處，刺激環(huán)甲膜形成有效咳嗽，按壓力度以按壓1次能產(chǎn)生1次有效咳嗽為準(zhǔn)，減少無(wú)效按壓次數(shù)。

1.3觀察指標(biāo)排痰效果：包括痰液量、痰液粘度、有效咳嗽等改善時(shí)間，痰液量改善指每日痰液量≤ml，痰液粘度改善痰液粘度達(dá)到Ⅰ度，有效咳嗽指咳嗽為喉部發(fā)聲，伴有胸部震動(dòng)，肺部聽(tīng)診呼吸音增強(qiáng)，分泌物為深部濃痰[4]。肺功能：干預(yù)前，干預(yù)后，采用德國(guó)耶格肺功能測(cè)定儀測(cè)量用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼出量(FEV1)、第1秒用力呼出量/用力肺活量(FEV1/FVC)。統(tǒng)計(jì)分析兩組肺不張、胸腔積液、感染等發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用卡方檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1排痰效果觀察組痰液量、痰液粘度、有效咳嗽等改善時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組胸外科手術(shù)患者痰液量、痰液粘度、有效咳嗽等改善時(shí)間比較 (d)

2.2肺功能指標(biāo)比較干預(yù)后，兩組患者FVC、FEV1、FEV1/FVC均明顯高于同組干預(yù)前(P< 0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P< 0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組胸外科手術(shù)患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較

△與干預(yù)前比較，P< 0.05；*與對(duì)照組比較，P< 0.05

2.3并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組發(fā)生胸腔積液1例，感染1例，對(duì)照組發(fā)生肺不張5例，胸腔積液4例，感染3例。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率(3.23%)明顯低于對(duì)照組(14.52%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.888，P< 0.05)。

3 討論

排痰能力受限、呼吸功能下降是胸外科手術(shù)患者常見(jiàn)癥狀，也是導(dǎo)致術(shù)后肺癌并發(fā)癥的主要原因。發(fā)生原因很多，如基礎(chǔ)疾病、術(shù)中所致胸壁/支氣管/肺組織損傷、胸腔打開(kāi)所至肺泡內(nèi)氣血交換能力受損、術(shù)后疲勞/疼痛對(duì)呼吸功能訓(xùn)練的抗拒等等?？s唇呼吸訓(xùn)練、腹式深呼吸訓(xùn)練、Tri-ball呼吸訓(xùn)練器等方法交替進(jìn)行，協(xié)同作用，可增大呼吸收縮強(qiáng)度，提高呼吸道防御能力，促進(jìn)氣道分泌物排出，改善肺功能[5]。但這均依賴(lài)于患者對(duì)呼吸功能訓(xùn)練的認(rèn)知程度、訓(xùn)練的依從性及訓(xùn)練頻率，呼吸功能訓(xùn)練有一定的技術(shù)規(guī)范要求，而且胸外科術(shù)后患者多伴有疲勞感與疼痛感，單純依賴(lài)于患者的干預(yù)效果受到一定限制[6]。陳鵬等[7]研究認(rèn)為，常規(guī)呼吸功能訓(xùn)練患者肺功能各項(xiàng)指標(biāo)均明顯低于膏摩手術(shù)聯(lián)合呼吸功能訓(xùn)練的對(duì)照組，本文研究結(jié)果也支持上述文獻(xiàn)觀點(diǎn)。

相關(guān)研究表明，胸外科手術(shù)患者因疾病因素、手術(shù)創(chuàng)傷、活動(dòng)受限、藥物麻醉等原因，導(dǎo)致氣道粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)功能下降、痰液粘稠、肺組織彈性減弱，而且因患者不能正常掌握呼吸功能訓(xùn)練方法、術(shù)后疼痛等因素，導(dǎo)致不能有效清除呼吸道分泌物[8]。一項(xiàng)流行病學(xué)研究報(bào)道，成人胸外科患者無(wú)效清理呼吸道發(fā)生率為44.9%[9]，最直接的原因在于呼吸功能訓(xùn)練的有效性。手法振動(dòng)按壓法屬于物理療法，手法振動(dòng)通過(guò)胸部叩拍、震顫、胸廓擠壓的方法，借助機(jī)械能量反復(fù)振動(dòng)氣管-支氣管，物理性的松動(dòng)、脫落分泌物[10]；氣管按壓法通過(guò)刺激胸骨上窩環(huán)甲膜，刺激迷走神經(jīng)形成咳嗽達(dá)到清理呼吸道分泌物的目的[11]。也就是說(shuō)，手法振動(dòng)按壓法包括兩個(gè)不同的物理過(guò)程，一是松馳呼吸道黏膜表面黏液與代謝物，二是刺激咳嗽，促進(jìn)液化黏液排出體外[12]。而且手法振動(dòng)按壓法提高患者的疼痛閾值，這對(duì)提高患者有效咳嗽率有積極的促進(jìn)作用[13]。本文研究中，觀察組痰液量、痰液粘度、有效咳嗽等改善時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，與兩組肺功能指標(biāo)有良好的匹配性，而且有助于減少術(shù)后肺不張、胸腔積液、感染等并發(fā)癥發(fā)生率。

本文研究結(jié)果表明，呼吸功能訓(xùn)練聯(lián)合手法振動(dòng)按壓法有助于提高胸外科手術(shù)患者排痰效果，改善肺功能，且安全性值得肯定。本文研究的局限性在于缺乏對(duì)呼吸功能訓(xùn)練聯(lián)合手法振動(dòng)按壓法可能作用機(jī)制的深入分析，且缺乏對(duì)不同個(gè)體特征患者的比較研究，均有待于后續(xù)研究中去不斷完善。