袁 媛 ，陳祥軍 ，黃筑新 ，莫曉群

1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院燒傷整形科，貴州貴陽 550000；2.貴州醫(yī)科大學(xué)解剖教研室，貴州貴陽 550000

皮瓣移植是面部缺損修復(fù)的重要選擇，以頦下動(dòng)脈為蒂的頦下皮瓣位于頦下區(qū)，具有血供可靠，厚薄適中，質(zhì)地、色澤與面部相近，供區(qū)瘢痕隱蔽，皮瓣易于成活等優(yōu)點(diǎn)。隨著研究的深入和臨床應(yīng)用的不斷總結(jié)，頦下皮瓣的類型及使用方法也得到了拓展，逆行頦下皮瓣、頦下穿支皮瓣、跨中線的頦下皮瓣、頦下擴(kuò)張皮瓣等更好的滿足了臨床的不同需要。文章通過對2014年9月—2017年9月年間貴州醫(yī)科大學(xué)解剖教研室的5具成人頭頸標(biāo)本進(jìn)行解剖學(xué)研究，觀察并測量頦下動(dòng)脈的外徑、走行、分支、皮支、兩側(cè)頦下動(dòng)脈的交通吻合，進(jìn)一步完善頦下皮瓣的解剖學(xué)數(shù)據(jù)。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)材料

10%甲醛固定防腐的成人尸頭標(biāo)本5例，男3例，女2例(貴州醫(yī)科大學(xué)解剖教研室提供，經(jīng)貴州醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn))；模具硅橡膠(RTV-II，KKF-304)，硅橡膠配套凝固劑；市售香蕉水及氨水；食用胭脂紅染料；手術(shù)器械，手術(shù)放大鏡（放大倍率4倍）；游標(biāo)卡尺（精確度0.02 mm），數(shù)碼相機(jī)。

1.2 標(biāo)本制作

標(biāo)本的處理：在尸頭頸部解剖出雙側(cè)頸總動(dòng)脈，向上解剖至頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈分叉處，結(jié)扎頸內(nèi)動(dòng)脈，并行頸總動(dòng)脈插管，絲線妥善固定。用生理鹽水反復(fù)沖洗血管至沖洗液清亮，灌注前注入少量氨水，防止乳膠在灌注過程中遇酸凝固。

灌注液的配制：模具硅橡膠50 mL加入香蕉水30~50 mL稀釋后，加入適量紅色染料攪拌均勻，雙層紗布過濾后加入凝固劑1 mL。標(biāo)本灌注[1]：灌注液配制完成后，立即于一側(cè)頸總動(dòng)脈插管處注入，緩慢持續(xù)加壓待對側(cè)頸總動(dòng)脈插管內(nèi)有紅色灌注液流出后，夾閉對側(cè)頸總動(dòng)脈插管，繼續(xù)保持一定壓力使血管進(jìn)一步充盈。灌注好的標(biāo)本放在陰涼干燥處擱置1~2 d，待灌注液充分凝固后，放入10%的甲醛溶液中保存。

1.3 解剖方法

于下頜骨上緣1 cm處切開皮膚，在下頜骨下緣解剖出面動(dòng)脈，沿面動(dòng)脈向下、在頸闊肌深面銳性剝離，暴露下頜下腺，將下頜下腺向下牽拉，即可見下頜下腺上緣內(nèi)側(cè)溝內(nèi)染色的頦下動(dòng)脈，沿頦下動(dòng)脈的走行以顯微外科器械去除動(dòng)脈血管周圍的伴行靜脈、脂肪及其他結(jié)締組織，切斷二腹肌前腹，完整暴露頦下動(dòng)脈及其分支和終末支，兩側(cè)頦下動(dòng)脈分別暴露后在頸前正中小心分離,可見兩側(cè)頦下動(dòng)脈在頸正中相互吻合，剝離去除頸闊肌及頸闊肌淺面的脂肪，可見真皮下血管間的網(wǎng)狀吻合。

1.4 觀察與測量

解剖完畢后，重點(diǎn)觀察頦下動(dòng)脈的走行、沿途分支、皮支、與周圍組織的關(guān)系、雙側(cè)頦下動(dòng)脈在頸正中的交通、真皮下血管網(wǎng)的吻合情況。所有指標(biāo)均以游標(biāo)卡尺測量，每項(xiàng)指標(biāo)測量3次，取平均值，以減少抽樣誤差。

2 結(jié)果

2.1 頦下動(dòng)脈的走行

頦下動(dòng)脈是面動(dòng)脈頸部的最大分支，在面動(dòng)脈即將轉(zhuǎn)至面部前發(fā)出，頦下動(dòng)脈起始點(diǎn)的外徑為(1.68±0.32)mm，頦下動(dòng)脈距面動(dòng)脈起始處的距離為 （26.55±4.29）mm，發(fā)出點(diǎn)在下頜骨下緣咬肌前緣相交處下方，距下頜下緣的距離為(8.07±1.74)mm，發(fā)出后向前內(nèi)走行于下頜下腺內(nèi)側(cè)溝及下頜舌骨肌表面，最后終于二腹肌前腹及下頜骨，發(fā)出點(diǎn)距頸正中的距離為（62.98±3.77）mm，其全長(47.47±5.87)mm，見表 1。

2.2 頦下動(dòng)脈的分支

在解剖中（圖1），可以看到頦下動(dòng)脈在走行過程中沿途發(fā)出腺支、肌支、皮支等營養(yǎng)周圍組織，其出現(xiàn)情況見表2。

表1 頦下動(dòng)脈的相關(guān)測量數(shù)據(jù)[±s），mm]

表1 頦下動(dòng)脈的相關(guān)測量數(shù)據(jù)[±s），mm]

項(xiàng)目 最大值 最小值 測量數(shù)據(jù)頦下動(dòng)脈起始處的外徑頦下動(dòng)脈主干全長頦下動(dòng)脈距面動(dòng)脈起始處的距離頦下動(dòng)脈起始處距下頜下緣的距離頦下動(dòng)脈起始處距頸正中的距離2.22 57.05 31.50 10.10 69.10 1.35 40.15 19.35 5.38 58.10 1.68±0.32 47.47±5.87 26.55±4.29 8.07±1.74 62.98±3.77

圖1 頦下動(dòng)脈的分支分布（1.面動(dòng)脈；2.頦下動(dòng)脈；3.頦下動(dòng)脈的下頜下腺支；4.頦下動(dòng)脈的皮支；5.頦下動(dòng)脈的二腹肌支；6.頦下動(dòng)脈的頸闊肌支；7.頦下動(dòng)脈的下頜舌骨肌支；8.下頜緣神經(jīng)）

表2 頦下動(dòng)脈各分支的出現(xiàn)情況

2.3 頦下動(dòng)脈的皮支(直徑≥0.5 mm)

頦下動(dòng)脈沿途發(fā)出（2.40±0.51）條皮支營養(yǎng)頦下區(qū)的皮膚，皮支外徑（0.67±0.87）mm。 解剖中，可以發(fā)現(xiàn)5例標(biāo)本10側(cè)頦下動(dòng)脈的最大皮支均是從二腹肌前腹內(nèi)側(cè)緣后方發(fā)出，其距頦下動(dòng)脈起始處的距離為（2.30±0.55）cm，此皮支同時(shí)也是頦下動(dòng)脈營養(yǎng)頸闊肌的主要來源，見表3。

2.4 兩側(cè)頦下動(dòng)脈的交通與吻合

解剖可見，頦下動(dòng)脈在二腹肌前腹平面終止，并通過皮穿支及二腹肌支在真皮下及頸正中相吻合，皮穿支在真皮下有豐富的網(wǎng)狀吻合，二腹肌支在頸前相互連接，見圖2、圖3。

3 討論

3.1 頦下動(dòng)脈的走行

5具10側(cè)成年尸體頭頸標(biāo)本雙側(cè)解剖觀察均可見頦下動(dòng)脈，其出現(xiàn)率為100%。頦下動(dòng)脈是面動(dòng)脈恒定的、最大的分支。測量該動(dòng)脈在下頜骨下緣下方(8.07±1.74)mm處由面動(dòng)脈發(fā)出，起始處外徑(1.68±0.32)mm，起始點(diǎn)距頸正中的距離為（62.98±3.77）mm。頦下動(dòng)脈發(fā)出后向前向內(nèi)走行于下頜下腺上緣的內(nèi)側(cè)溝及下頜舌骨肌的表面，位置較深，穿同側(cè)二腹肌深面的前面，終于二腹肌前腹及下頜骨，其全長(47.47±5.87)mm。這些結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。Martin等[2]報(bào)道頦下動(dòng)脈起點(diǎn)處直徑為2.0 mm；國內(nèi)王伯鈞等[3]的研究指出頦下動(dòng)脈起始處外徑為0.8~2.3（1.6±0.4）mm。頦下動(dòng)脈有較為恒定的1~2條伴行靜脈，緊密匯入面靜脈[4]。解剖中可見頦下靜脈與動(dòng)脈伴連緊密，故在制備皮瓣時(shí)，不應(yīng)過度解剖動(dòng)靜脈，以免出現(xiàn)血供障礙[5]。在臨床運(yùn)用頦下皮瓣時(shí)面靜脈的緊張度限制了蒂部的長度，通過結(jié)扎血管分離出頦下血管的遠(yuǎn)心端可延長蒂部，因?yàn)榻馄士梢娒骒o脈在分出頦下靜脈的近心端分出一分支，這一分支與境外靜脈相交通，因此，結(jié)扎面靜脈的近心端，血管的樣式由Y轉(zhuǎn)變?yōu)閂，可使蒂部延長[6-7]。頦下動(dòng)脈的走行分為兩型[8]。Ⅰ型：主干經(jīng)二腹肌前腹淺面到下頜骨下緣表面至皮下，占36%；Ⅱ型：主干經(jīng)二腹肌前腹深面到下頜骨下緣深面至皮下，占64%。Ⅰ型血管位置表淺，易于分離，且蒂較長，旋轉(zhuǎn)度大，Ⅱ型相反[9]。在解剖過程中看到，所有頦下動(dòng)脈均經(jīng)二腹肌前腹深面至皮下，均為Ⅱ型。因此，在臨床使用皮瓣時(shí)建議在頸闊肌深面進(jìn)行皮瓣的游離[10]。值得一提的是，有一具標(biāo)本的兩側(cè)，頦下動(dòng)脈在起于面動(dòng)脈的遠(yuǎn)段尚發(fā)出一支細(xì)而短的動(dòng)脈，分布頦下區(qū)的淺層，這可能為廖進(jìn)民等[11]所報(bào)道的副頦下動(dòng)脈。

表3 頦下動(dòng)脈的皮支數(shù)量及外徑

圖2、圖3 兩側(cè)頦下動(dòng)脈的頸前吻合

3.2 頦下動(dòng)脈的分支

根據(jù)解剖發(fā)現(xiàn)頦下動(dòng)脈走行中沿途發(fā)出的主要分支有下頜下腺支、二腹肌前腹支、下頜舌骨肌支、皮支、頸闊肌支。除上述分支外，在解剖中還可見8側(cè)出現(xiàn)下頜骨骨膜支，5側(cè)出現(xiàn)舌骨舌肌支，4側(cè)出現(xiàn)舌下腺支。與以往研究報(bào)道基本一致，國內(nèi)廖進(jìn)民等[11]所報(bào)道的結(jié)果為下頜骨骨膜支出現(xiàn)率83.3%，舌骨舌肌支47%，舌下腺支41.7%。但在該次解剖中未見到舌支及下唇支，這可能與分支細(xì)小、灌注充盈未完全等有關(guān)。

3.3 頦下動(dòng)脈的皮支

頦部皮膚的營養(yǎng)主要來自于頦下動(dòng)脈發(fā)出的皮支，頦下動(dòng)脈發(fā)出 （2.40±0.51）條皮支，皮支外徑（0.67±0.87）mm。最粗大的皮支均是從二腹肌前腹內(nèi)側(cè)緣后方發(fā)出，自頦下動(dòng)脈起始點(diǎn)至此皮支的距離為（2.30±0.55）cm，此皮支同時(shí)也是頦下動(dòng)脈營養(yǎng)頸闊肌的主要來源。丁茂超等[12]運(yùn)用軟件對頦下動(dòng)脈營養(yǎng)區(qū)域的表面積進(jìn)行測量，其范圍是（45.0±10.2）cm2，并指出頦下動(dòng)脈的最粗大皮支的發(fā)出點(diǎn)位于二腹肌前腹內(nèi)側(cè)緣后方，與我們的解剖結(jié)果相同。Whetzel等[13]對21具灌注紅色乳膠尸頭研究發(fā)現(xiàn)，頦下動(dòng)脈在頸闊肌的穿支位置多數(shù)位于頦孔下方，沿血管長軸前后6 cm范圍內(nèi)變化不定。在皮瓣制作過程中，應(yīng)盡量保護(hù)此分支。

3.4 雙側(cè)頦下動(dòng)脈的交通與吻合

國內(nèi)外均可見頦下動(dòng)脈供區(qū)皮膚染色面積的報(bào)道，從一側(cè)頦下動(dòng)脈起始處灌注墨汁可以觀測到染色面積可越過頦部正中線2.8 cm[2]。陳曦等[14]在灌注后解剖可見頦下動(dòng)脈的最大面積可達(dá)84.6 mm×53.5 mm。在該次解剖中可以看到雙側(cè)頦下動(dòng)脈在頸正中有豐富的吻合，皮穿支在真皮下有豐富的網(wǎng)狀吻合，二腹肌支在頸前相互連接。這也是逆行頦下皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)之一[15]。臨床使用頦下皮瓣時(shí)，可通過切斷頦下動(dòng)脈的近心端，形成由遠(yuǎn)端面部血管血液供應(yīng)的逆行頦下皮瓣，蒂部可得以延長[16-19]。

該文的研究結(jié)果可為臨床使用頦下皮瓣提供解剖學(xué)數(shù)據(jù)。該研究結(jié)果顯示：頦下動(dòng)脈位置恒定，分支較多，有相互交通的血管網(wǎng)。以頦下動(dòng)脈為蒂的頦下皮瓣在面部軟組織缺損修復(fù)過程中具有獨(dú)特的優(yōu)勢，該皮瓣較前臂游離皮瓣制作簡單、經(jīng)濟(jì)，皮瓣顏色、質(zhì)地優(yōu)良，解剖恒定，蒂長、旋轉(zhuǎn)度大，皮瓣供區(qū)隱蔽，頦下區(qū)緊鄰面部，可以多種形式靈活的運(yùn)用于修復(fù)顏面部、口咽部的軟組織缺損修復(fù)，可作為一期修復(fù)的理想選擇。