張慧 原曉風(fēng)

摘要 目的：探討以三焦辨證理論為治療原則治療過(guò)敏性紫癜的療效。方法：收治過(guò)敏性紫癜患兒180例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。均以西醫(yī)對(duì)癥治療為基礎(chǔ)，治療組以三焦辨證理論論治，對(duì)照組給予犀角地黃湯治療。結(jié)果：治療組臨床總有效率高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：三焦辨證法在治療過(guò)敏性紫癜上有明顯的優(yōu)越性，并能縮短腹型紫癜患兒激素應(yīng)用療程。

關(guān)鍵詞

三焦辨證法；中西醫(yī)結(jié)合；過(guò)敏性紫癜

資料與方法

2016年5月-2017年10月收治過(guò)敏性紫癜患兒180例。均符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組，各90例。治療組男47例，女43例；3～6歲40例，7～12歲32例，13～16歲18例；病程≤10d者28例，11-20d 29例，21～30d19例，>30d14例。對(duì)照組男44例，女46例；3～6歲40例，7～12歲36例，13～16歲14例；病程≤10d26例，11～20d30例，21～30d19例，>30d15例。兩組一般資料分布差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考人民衛(wèi)生出版社出版的第7版《兒科學(xué)》教材。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第6版《中醫(yī)兒科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：①上焦證：皮膚紫癜（3分）；紫癜多為新發(fā)，顏色較淡或鮮紅，伴癢感或伴有蕁麻疹（1分）；同時(shí)伴有咳嗽、流涕或發(fā)熱等全身不適外感癥狀（4分）；舌質(zhì)紅、苔薄黃或微膩（1分）；脈浮數(shù)（1分）。②中焦證：紫癜較多，滿布雙下肢、上肢，甚則全身遍布（3分）；腹痛（2分）；關(guān)節(jié)腫痛（2分）；平素嗜食肥甘或飲食不節(jié)（1分）；口氣臭穢、腹脹、腹痛、便秘，有鼻衄，齒衄，便血（1分）；舌質(zhì)紅，苔黃（1分）；脈洪或數(shù)（1分）。③下焦證：紫癜反復(fù)發(fā)作或紫癜已基本消退（3分）；尿色呈濃茶色、醬油色或僅見鏡下血尿f3分）；病程日久>1個(gè)月（1分）；伴腰膝酸軟、五心煩熱、潮熱盜汗、頭暈耳鳴等肝腎陰虛癥狀（1分）；舌紅少苔（1分）；脈細(xì)數(shù)（1分）。上訴辨證分?jǐn)?shù)≥6分即符合中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)、中醫(yī)及中醫(yī)癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡3～16歲（學(xué)齡前期、學(xué)齡期及青春期）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒。②同時(shí)合并有心、肝、腎等其他原發(fā)病。

治療方法：西醫(yī)對(duì)癥抗炎治療為基礎(chǔ)，此外，兩組分別給予不同的口服中藥湯劑治療，療程7～14d。西醫(yī)治療：①抗感染治療：細(xì)菌感染者予抗菌對(duì)癥治療，青霉素或頭孢菌素類抗生素；肺炎支原體、衣原體感染者予阿奇霉素或紅霉素：病毒感染者予單磷酸阿糖腺苷。②對(duì)癥：予維生素C、鈣劑靜脈滴注。③消化道出血腹痛難忍者可予甲強(qiáng)龍治療，逐漸減量。治療組依據(jù)三焦辨證的原則，上焦證者給予銀翹散（出自《溫病條辨》）加減，1劑/2d，水煎2次，濃縮100mL，3次/d口服。辨證屬中焦者，給予清胃散（出自《脾胃論》）加減，l劑/2d，水煎2次，濃縮100mL，3次/d口服；屬下焦證者給予六味地黃丸（出自《小兒藥證直訣》）加減，1劑/2d，水煎2次，濃縮100mL，3次/d口服。對(duì)照組給予犀角地黃湯加減，1劑/2d，水煎2次，濃縮100mL，3次/（1口服。 觀察指標(biāo)：疾病療效判定。①治愈：皮膚紫癜消失，無(wú)復(fù)發(fā)，無(wú)腹痛及關(guān)節(jié)痛，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)恢復(fù)正常。②顯效：皮膚紫癜消退≥70%，癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明顯改善或接近正常。③有效：皮膚紫癜消退≥30%，癥狀明顯緩解，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善。④無(wú)效：皮膚紫癜、腹痛、關(guān)節(jié)腫痛全身癥狀無(wú)緩解，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無(wú)改變。

證候療效判定：①治愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。②顯效：癥狀、體征明顯改善，95%>證候積分減少≥70%。③有效：癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)，70%>證候積分減少≥50%。④無(wú)效：癥狀、體征均無(wú)改善甚至加重，證候積分減少<50%。

安全性觀察：①常規(guī)體格檢查。②血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能及心電圖等。③可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料的比較分別采用t檢驗(yàn)和X²檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

經(jīng)過(guò)治療后，治療組總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

治療組中，辨證為上焦證34例，屬中焦證42例，屬下焦證14例，資料經(jīng)f檢驗(yàn)，P=0.46>0.05，說(shuō)明療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療組中屬中焦證的42例患兒中18例應(yīng)用甲強(qiáng)龍，對(duì)照組21例應(yīng)用甲強(qiáng)龍，治療組總有效率高于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

兩組應(yīng)用甲強(qiáng)龍均按照1～2mg/kg，腹痛緩解3d后開始改為口服激素強(qiáng)的松，其中治療組患兒強(qiáng)的松應(yīng)用天數(shù)平均20.4d，減量期間（病程2周內(nèi)）分別有l(wèi)例皮膚紫癜及腹痛反復(fù)，5d內(nèi)紫癜及腹痛緩解的分別為14例及18例；對(duì)照組平均緩解27.2d，減量期間（病程2周內(nèi)）分別有5例和3例皮膚紫癜及腹痛反復(fù)，5d內(nèi)紫癜及腹痛緩解的分別為13例及19例。結(jié)果顯示治療組患兒在腹痛及皮膚紫癜緩解時(shí)間、病情反復(fù)等均優(yōu)于對(duì)照組，并能縮短激素使用療程，見表3。

不良反應(yīng)：治療過(guò)程中，治療組及對(duì)照組各項(xiàng)臨床檢查指標(biāo)均無(wú)異常變化，也無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)對(duì)本藥過(guò)敏者。

討論

過(guò)敏性紫癜是一種非血小板減少性紫癜，目前研究認(rèn)為是一種由免疫復(fù)合物介導(dǎo)的系統(tǒng)性小血管炎[1]，主要病理變化除毛細(xì)血管外，同時(shí)可見微動(dòng)脈和微靜脈病變。病變血管的血管壁主要表現(xiàn)為膠原纖維腫脹和壞死、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)等，微血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，血栓形成，管腔堵塞，同時(shí)加重血栓形成，表現(xiàn)為皮膚紫癜，腸道改變主要表現(xiàn)為水腫和出血，以黏膜下最為主，表現(xiàn)為腹痛、便血等。腎臟改變一般晚于血管壁及腸道，以局灶性腎小球病變?yōu)橹?，?yán)重者可累及整個(gè)腎小球，出現(xiàn)彌漫性腎小球腎炎改變，熒光鏡檢下進(jìn)行腎活檢可見IgA為主的免疫復(fù)合物沉積，腎小球毛細(xì)血管出現(xiàn)膜性和廣泛增殖性改變[2]。過(guò)敏性紫癜輕癥患兒（大多數(shù)僅表現(xiàn)為少量皮膚紫癜）不經(jīng)治療可自行緩解，且預(yù)后情況良好，但其中約有15%的患兒會(huì)發(fā)生持續(xù)性腎臟損害，表現(xiàn)為腎炎或腎病。最終導(dǎo)致腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增大[3]。因此本病的治療受到臨床醫(yī)師的高度重視。

目前，關(guān)于過(guò)敏性紫癜的病因尚不明確。研究顯示，藥物、感染、花粉、食物、蟲咬及預(yù)防接種等與其密切相關(guān)。因此，過(guò)敏體質(zhì)者在接觸上述病因時(shí)可產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，從而造成一系列損傷，國(guó)外許多學(xué)者亦提出了與人白細(xì)胞抗原系統(tǒng)基因[4]、白細(xì)胞介素基因等基因?qū)W說(shuō)[5]。近幾年中醫(yī)病機(jī)的研究越來(lái)越深入，中醫(yī)認(rèn)為該病的產(chǎn)生主要與機(jī)體的風(fēng)、濕、熱、瘀、虛等因素有關(guān)，可采用涼血止血、養(yǎng)血活血，補(bǔ)氣攝血、益氣養(yǎng)陰等辨證治療方法。但是，目前中醫(yī)對(duì)于該病尚無(wú)統(tǒng)一的分型方法及療效判定標(biāo)準(zhǔn)，再加上病情的復(fù)雜性，從而導(dǎo)致臨床對(duì)比和觀察受限。本課題組整理了多年臨床治療經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病的發(fā)生發(fā)展與三焦密切相關(guān)，故提出三焦辨證理論，取得了很好的療效，并在疾病早期預(yù)防紫癜性腎炎的發(fā)生。

辨證屬上焦證者遵循“治上焦如羽，非輕不舉”的原則，以疏風(fēng)開肺、解毒通絡(luò)為原則，選用銀翹散為主方，隨癥加減；屬中焦證者遵循“治中焦如衡，非平不安”的原則，以理脾清胃，消積通絡(luò)為原則，選用清胃散為主方，若熱重于濕，可在原方中佐加清熱藥，若濕重于熱，可在原方中佐加祛濕藥；屬下焦證者遵循“治下焦如權(quán)，非重不沉”的原則，選用六味地黃丸為主方，以滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血通絡(luò)，隨癥加減[6]。三焦辨證理淪是臟腑辨證綱領(lǐng)之一，在臨床當(dāng)中廣泛運(yùn)用，對(duì)小兒過(guò)敏性紫癜的理論}人識(shí)及臨床治療具有深刻的指導(dǎo)意義。

參考文獻(xiàn)

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