陳倩倩，南光賢，于 樂，吳坤軍

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春 130033)

橋本腦病(hashimoto′s encephalopathy，HE)是一種排除顱內(nèi)腫瘤、卒中、代謝性、感染性等疾病，且以甲狀腺抗體增高為特點(diǎn)的罕見自身免疫性腦病。于1966年首先由Lord Brain報(bào)道[1]。臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查無特異性，故臨床易出現(xiàn)漏診、誤診。但該病對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)良好，故早期診斷及治療至關(guān)重要。我院新收治1例橋本氏腦病患者早期診斷并治療后好轉(zhuǎn)，預(yù)后較好，隨訪無復(fù)發(fā)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病歷摘要

患者男性，16歲，因肢體麻木無力3 d，發(fā)作性抽搐7 h入院。3 d前無明顯誘因出現(xiàn)肢體麻木無力，首先出現(xiàn)左上肢麻木，不能抬舉，繼而出現(xiàn)右側(cè)口角及右下肢麻木無力、言語不清，5 h后上述癥狀緩解，遺留言語不清，2 d前晨起完全緩解，但早餐后外出上學(xué)途中上述癥狀再次出現(xiàn)，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，未給予診治。7 h前突然出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為大叫一聲后雙眼向左上方凝視，左側(cè)口角下垂，左上肢屈曲，右下肢伸直，呼之不應(yīng)，大汗淋漓，大小便失禁，約3 min后緩解，共發(fā)作2次，癥狀相似。既往甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)病史2年，不規(guī)律口服抗甲狀腺藥物治療。反復(fù)低鉀血癥1年。入院時(shí)查體：構(gòu)音障礙，左上肢肌力3級(jí)，左下肢肌力4級(jí)，右上肢肌力2級(jí)，右下肢肌力3級(jí)，四肢腱反射消失，雙側(cè)Babinski征陽性、Chaddock征陽性，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯陽性體征。入院后輔助檢查：頭部MRI(入院當(dāng)天)可見左側(cè)頂葉長T1略長T2信號(hào)影，F(xiàn)lair呈高信號(hào)，DWI呈略高信號(hào)，ADC呈低信號(hào)，T1未見明顯異常。見圖1。入院后第3天復(fù)查頭顱磁共振檢查結(jié)果示：左側(cè)頂葉斑片狀長T1長T2信號(hào)影，擴(kuò)散加權(quán)成像序列DWI呈斑片狀高信號(hào)，表觀擴(kuò)散系數(shù)圖ADC呈低信號(hào)。見圖2。檢測甲狀腺功能結(jié)果示：促甲狀腺激素(TSH)：0.005 00 mIU/L(正常參考值0.372 00～4.940 00 mIU/L)，游離三碘甲狀原氨酸(FT3):47.60 pmol/L(正常參考值3.10～6.80 pmol/L)，游離甲狀腺素(FT4):100.0 pmol/L(正常參考值12.0～22.0 pmol/L)，三碘甲狀原氨酸(T3):7.04 nmol/L(正常參考值1.35～3.15 nmol/L)，甲狀腺素(T4):358.9 nmol/L(正常參考值70.0～156.0 nmol/L)，抗甲狀腺過氧化酶抗體(TPOAb)：288.4 IU/mL(正常參考值0.0～34.0 U/mL)，促甲狀腺素受體抗體(Anti-TRAb)：36.14 IU/L(正常參考值0.10～1.75 IU/L)?？辜谞钕偾虻鞍卓贵w(TgAb):970.30 IU/ml(正常參考值0.00～115.00 IU/ml)，血清抗甲狀腺微粒體抗體測定TmA:27.5%(正常參考值0.0%～25.0%)。腦電圖示：雙側(cè)半球?yàn)椴粚?duì)稱的彌漫性δ波為主的慢波活動(dòng)，左側(cè)額極更顯著。行腰椎穿刺壓力120 mm H2O(1 mm H2O=0.0098 kPa),腦脊液：細(xì)胞數(shù)1×106/L[正常參考值(0～15)×106/L]，葡萄糖3.0 mmol/L(正常參考值2.2～3.9 mmol/L)，Cl：123.8 mmol/L(正常參考值120.0～132.0 mmol/L)，總蛋白：0.24 g/L(正常參考值0.12～0.60 g/L)。墨汁染色陰性。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)12.66×109/L[正常參考值(4.0～10.0)×109/L]，中性粒細(xì)胞80.2%(正常參考值50.0%～70.0%)，淋巴細(xì)胞13.9%(正常參考值20.0%～40.0%)，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.4×1012/L[正常參考值(4.00～5.5)×1012/L]，血紅蛋白87.0 g/L(正常參考值120.0～160.0 g/L)，血小板計(jì)數(shù)284×109/L[正常參考值(100～300)×109/L]。生化檢測：K+5.00 mmol/L(正常參考值3.5～5.1 mmol/L)，Na+137.17 mmol/L(正常參考值137.00～145.00 mmol/L)，Cl 105.90 mmol/L(正常參考值98.00～107.00 mmol/L)?？购丝贵w系列、C-反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率正常。腎功能、肝功能、尿常規(guī)、凝血常規(guī)結(jié)合患者病史及檢查結(jié)果，診斷為橋本腦病，給予甲強(qiáng)龍0.5 g靜脈滴注沖擊治療、丙戊酸鈉片0.5 g,2次/d口服抗癲癇治療、甲巰咪唑(早20 mg,晚10 mg)抗甲狀腺治療。入院后第1天患者再次抽搐發(fā)作， 表現(xiàn)為雙上肢屈曲，雙下肢伸直，眼球向左側(cè)凝視，共發(fā)作3次，3～4 min，每次發(fā)作均給予苯巴比妥鈉10 mg肌內(nèi)注射、地西泮10 mg靜脈推注，抽搐發(fā)作終止?；颊哐哉Z不清、肢體活動(dòng)不靈逐漸好轉(zhuǎn)，甲強(qiáng)龍應(yīng)用第5天劑量減半為240 mg，第10天改為120 mg，第13天改為60 mg潑尼松口服出院，每5天減半量，直至停藥。出院時(shí)言語可被他人理解，家屬攙扶下可行走，右上肢肌力3級(jí)，右下肢肌力4級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)。2個(gè)月后患者完全恢復(fù)正常，頭部MRI病灶消失，腦電圖正常，停用丙戊酸鈉片。隨訪1年病情無反復(fù)。

圖1 2016年4月29日MRI T1、T2、DWI、ADC，可見左側(cè)頂葉略長T2信號(hào)影，F(xiàn)lair呈高信號(hào)，DWI呈略高信號(hào)，ADC呈略高信號(hào)，T1未見明顯異常

圖 2 2016年5月1日MRIT1、T2、DWI、ADC，可見左側(cè)頂葉略長T1長T2信號(hào)影，DWI呈高信號(hào)，ADC呈低信號(hào)

2 討論

橋本腦病的發(fā)病率為2.1/10萬[3]。由年輕到老年皆可發(fā)病，以女性多見，平均年齡40歲，男∶女為4∶1[4]。HE臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，有研究報(bào)道將其分為幾個(gè)類型：①以卒中樣發(fā)作為特征的血管炎型；②以癡呆、精神癥狀為特征的彌漫性進(jìn)展型；③混合型，也可見癲癇、震顫、肌陣攣、昏迷等癥狀。本例患者既有卒中樣發(fā)作，又有精神行為異常，并出現(xiàn)癲癇發(fā)作，為混合型。

目前，HE的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能的參與機(jī)制有：①自身免疫機(jī)制介導(dǎo)的神經(jīng)系統(tǒng)血管炎，引起微血管破壞導(dǎo)致腦灌注降低，可累及大腦皮層、皮層下白質(zhì)及腦干，出現(xiàn)局灶神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損或昏迷癥狀；②促甲狀腺激素過度釋放引起的毒性效應(yīng)；③甲狀腺組織與神經(jīng)組織有共同的抗原決定簇，病理狀態(tài)下產(chǎn)生的自身抗體可同時(shí)對(duì)神經(jīng)細(xì)胞或α-烯醇化酶產(chǎn)生免疫殺傷作用[2]；④遺傳易感性與環(huán)境因素共同作用的結(jié)果；⑤為急性播散性腦脊髓膜炎的復(fù)發(fā)形式。本例患者以抽搐、卒中樣發(fā)作為主要表現(xiàn)，考慮可能與促甲狀腺激素過度釋放引起毒性效應(yīng)及自身免疫機(jī)制介導(dǎo)的神經(jīng)系統(tǒng)血管炎，引起局部腦灌注降低累及大腦皮層及皮層下白質(zhì)雙重機(jī)制作用結(jié)果。

橋本氏腦病患者甲狀腺功能可能亢進(jìn)、可能降低、可能正常?？辜谞钕倏贵w在HE中所起的作用目前尚存在許多爭議。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，抗甲狀腺抗體的水平與HE的臨床過程一致，隨臨床癥狀的好轉(zhuǎn)而滴度下降；但亦有學(xué)者認(rèn)為二者無相關(guān)性，抗甲狀腺抗體有可能僅僅是自身免疫反應(yīng)的一個(gè)標(biāo)志物。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，抗甲狀腺抗體陽性對(duì)是診斷HE的重要依據(jù)。

橋本腦病患者腦脊液、腦電圖及影像學(xué)檢查可有異常改變，但無特異性。腦脊液主要表現(xiàn)為蛋白質(zhì)增高。腦電圖多表現(xiàn)為廣泛彌漫性慢波。頭部核磁共振可見非特異性皮層下白質(zhì)及皮層T2異常信號(hào)，激素治療后可恢復(fù)正常。

Peschen-Rosin等提出HE的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括不能解釋的復(fù)發(fā)性肌陣攣、全面性癇性發(fā)作，精神異常或局灶性神經(jīng)功能缺損，并且包括以下5項(xiàng)中的至少3項(xiàng)[5]：①異常腦電圖；②抗甲狀腺抗體增高；③CSF蛋白增高；④對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)良好；⑤不明原因的頭顱MRI異常。

橋本氏腦病是一種自身免疫性疾病，應(yīng)用大量糖皮質(zhì)激素短程沖擊治療臨床療效顯著，對(duì)部分不能應(yīng)用激素，激素不敏感患者可聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑治療。尚有應(yīng)用免疫球蛋白、血漿置換的報(bào)道。本例患者抽搐發(fā)作頻繁，給予丙戊酸鈉0.5 g口服,考慮本例患者為繼發(fā)性癲癇發(fā)作，因此可在病灶消失，腦電圖正常后停用抗癲癇藥物。

HE臨床診斷率一直很低，因此對(duì)于以癇性、卒中樣發(fā)作、精神異常及意識(shí)障礙發(fā)病者，排除感染性、腫瘤性、血管性、代謝性、中毒性、精神性、全身性疾病引起腦病的情況下，要考慮到HE的可能，多數(shù)患者對(duì)皮層類固醇激素治療反應(yīng)良好，故早期診斷是避免HE患者死亡的關(guān)鍵。