徐星莉 張海琳 陳勍

摘 要 目的：探討職工基本醫(yī)療保險實(shí)施信息化監(jiān)測管理的效果。方法：抽查100份職工基本醫(yī)療病歷信息為觀察組，統(tǒng)計、分析醫(yī)生醫(yī)保處方費(fèi)用支出監(jiān)測管理。同時選擇未使用醫(yī)保費(fèi)用控制管理模塊系統(tǒng)100份職工基本醫(yī)療病歷信息為對照組。結(jié)果：觀察組查閱資料時間<5min，信息反饋時間<30min；對照組查閱資料時間>2h，信息反饋時間≥30 d（P<0.05）。觀察組參保人員滿意度高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：實(shí)施信息化監(jiān)測管理能夠隨時掌握職工基本醫(yī)療保險費(fèi)用支出情況，控制不合理檢查和費(fèi)用的超支，有利于對臨床醫(yī)生的及時監(jiān)管。

關(guān)鍵詞 職工基本醫(yī)療保險；信息化監(jiān)測管理；效果

職工基本醫(yī)療保險是通過用人單位和個人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險基金，參保人員發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，按照一定的比例進(jìn)行補(bǔ)償?shù)幕踞t(yī)療保障體系[1]。醫(yī)療費(fèi)用采用“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”對降低藥費(fèi)比例發(fā)揮了重要作用[2]，但是在不合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價格體系下，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就會出現(xiàn)利用開大處方、多檢查和增加藥品進(jìn)銷差價等方法達(dá)到增加補(bǔ)償?shù)哪康?。信息化管理是將現(xiàn)代信息技術(shù)與先進(jìn)的管理理念相融合，重新整合企業(yè)內(nèi)外部資源，以信息化帶動工業(yè)化，提高企業(yè)效率和效益、增強(qiáng)企業(yè)競爭力、實(shí)現(xiàn)企業(yè)管理現(xiàn)代化的過程[3]。職工基本醫(yī)療保險信息化監(jiān)測管理是新時期醫(yī)療保險管理新課題。為探討職工基本醫(yī)療保險實(shí)施信息化監(jiān)測管理的效果，本文收集我院信息化系統(tǒng)監(jiān)測管理情況進(jìn)行總結(jié)和分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2016年7月-2017年8月醫(yī)院信息化系統(tǒng)運(yùn)行并建立醫(yī)保費(fèi)用控制管理模塊系統(tǒng)，抽查100份職工基本醫(yī)療病歷信息為觀察組，統(tǒng)計分析醫(yī)生醫(yī)保處方費(fèi)用支出監(jiān)測管理。同時選擇我院2015年以前未使用醫(yī)保費(fèi)用控制管理模塊系統(tǒng)的100份職工基本醫(yī)療病歷信息，而人工統(tǒng)計醫(yī)保處方費(fèi)用控制管理相關(guān)資料與數(shù)據(jù)為對照組，二者進(jìn)行比較。

方法：對照組主要靠人工管理，管理的形式是事后管理，主要管理過程為每月進(jìn)行統(tǒng)計1次，年底進(jìn)行匯總1次，將發(fā)現(xiàn)的問題反饋給醫(yī)務(wù)部門，然后由醫(yī)務(wù)部門進(jìn)行整改。觀察組隨時即可查閱各科室的門診量、詳細(xì)費(fèi)用，而且隨時能對醫(yī)生處方進(jìn)行監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問題能夠及時反饋，及時控制醫(yī)保費(fèi)用。

統(tǒng)計學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示.采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)；P< 0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

兩組監(jiān)管資料查閱時間、信息反饋時間比較：觀察組查閱資料時間<5min，信息反饋時間<30 min；對照組查閱資料時間>2h，信息反饋時間≥30d，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表l。

參保人員滿意度比較：觀察組參保人員滿意度99.O%，對照組參保人員滿意度73.O%。兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

討論

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險體系主要包含了保險方、被保險方、醫(yī)療服務(wù)方諸多方面。醫(yī)療服務(wù)方主要是醫(yī)院，醫(yī)院在監(jiān)管過程中需要嚴(yán)格的執(zhí)行制度，這就要求能夠及時發(fā)現(xiàn)存在的問題。醫(yī)院信息化建設(shè)的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)“以人為本”“以患者為中心”的服務(wù)理念，讓患者感到醫(yī)院管理正規(guī)化、收費(fèi)合理化、就診方便快捷化[4]。信息化監(jiān)測管理的實(shí)施，能夠及時反映出參保人員在就診過程中的詳細(xì)過程，而且能夠隨時調(diào)出，使醫(yī)療保險管理制度與醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制及管理手段相匹配[5]，極大提升了醫(yī)保部門的管理水平。我們用醫(yī)院信息化科學(xué)的發(fā)展觀做指導(dǎo)，能夠準(zhǔn)確、及時地對醫(yī)療保險出臺的各時段性政策進(jìn)行分析，能夠及時規(guī)范臨床現(xiàn)狀、規(guī)范醫(yī)療行為，讓醫(yī)保管理沿著健康平穩(wěn)的道路發(fā)展[6]。在實(shí)施過程中，我們堅(jiān)持醫(yī)保信息流暢，各科室能夠查閱相關(guān)資料。

本研究選擇我院2016年7月-2017年8月醫(yī)院信息化系統(tǒng)運(yùn)行并建立醫(yī)保費(fèi)用控制管理模塊系統(tǒng)的100份職工基本醫(yī)療病歷信息，統(tǒng)計、分析醫(yī)生醫(yī)保處方費(fèi)用支出監(jiān)測管理。同時選擇我院2015年以前未使用醫(yī)保費(fèi)用控制管理模塊系統(tǒng)100份職工基本醫(yī)療病歷信息，人工統(tǒng)計醫(yī)保處方費(fèi)用控制管理相關(guān)資料與數(shù)據(jù)，對二者進(jìn)行比較。對照組主要靠人工管理，管理的形式是事后管理，主要管理過程為每月進(jìn)行統(tǒng)計1次，年底進(jìn)行匯總1次，對發(fā)現(xiàn)的問題反饋給醫(yī)務(wù)部門，然后由醫(yī)務(wù)部門進(jìn)行整改。觀察組隨時即可查閱各科室的門診量、詳細(xì)費(fèi)用，而且隨時能對醫(yī)生處方進(jìn)行監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問題，能夠及時反饋，及時控制醫(yī)保費(fèi)用。結(jié)果顯示觀察組查閱資料時間<5min，信息反饋時間<30min；對照組查閱資料時間>2h，信息反饋時間≥30d，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組參保人員滿意度99.O%，對照組參保人員滿意度73.O%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。由此可見，實(shí)施信息化監(jiān)測管理能夠隨時掌握職工基本醫(yī)療保險費(fèi)用支出情況，控制不合理檢查和費(fèi)用的超支，有利于及時對臨床醫(yī)生的監(jiān)管。

參考文獻(xiàn)

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[4]周綠林，李紹華.醫(yī)療保險學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2006：153.

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[6]王曉麗.湖州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險系統(tǒng)信息化建設(shè)[J].電子技術(shù)與軟件工程，2014，14：230-230.