蔣偉萍 韓君華 葛軍 顧春光 朱磊 楊翠 王必蓮

摘 要 目的：探討不同干預(yù)方法對(duì)糖尿病患者的管理效果，探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)2型糖尿病患者的優(yōu)化管理模式。方法：收治納入社區(qū)慢病管理的2型糖尿病患者300例，隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，各150例。干預(yù)組以全科醫(yī)師一內(nèi)分泌專家共同參與的健康管理團(tuán)隊(duì)（全一專團(tuán)隊(duì)）對(duì)糖尿病患者進(jìn)行精細(xì)化管理，對(duì)照組采用全科醫(yī)生常規(guī)的糖尿病一般管理模式。結(jié)果：干預(yù)后，干預(yù)組患者對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)的掌握程度及空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、甘油三酯等較干預(yù)前有明顯改善（P<0.05），與對(duì)照組比較改善明顯（P<0.05）?？偰懝檀肌⒌兔芏戎鞍准绑w重指數(shù)干預(yù)后較干預(yù)前有明顯改善（P<0.05）。結(jié)論：社區(qū)衛(wèi)生資源聯(lián)合綜合醫(yī)院技術(shù)優(yōu)勢(shì)，建立全科醫(yī)生一內(nèi)分泌專家團(tuán)隊(duì)，有利于提高全科醫(yī)師的糖尿病管理能力，同時(shí)可提高患者對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)的掌握程度，改善糖尿病患者血糖和糖化血紅蛋白等相關(guān)代謝指標(biāo)。

關(guān)鍵詞 2型糖尿??；全一專團(tuán)隊(duì)；綜合管理

經(jīng)濟(jì)發(fā)展引起的生活方式改變、老齡化和肥胖等因素，導(dǎo)致糖尿病患病率顯著上升，并呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)?！吨袊?guó)慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)（2013）》的全國(guó)性調(diào)查數(shù)據(jù)表明，中國(guó)成人糖尿病患病率約10.9%，糖尿病前期的比率約35.7%[1]。我國(guó)居民糖尿病知曉率、治療率、控制率低，引發(fā)多種并發(fā)癥，致殘、致死率高，帶來(lái)沉重疾病負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重危害勞動(dòng)人口健康，影響經(jīng)濟(jì)社會(huì)可持續(xù)發(fā)展[2]。上海市的研究發(fā)現(xiàn)，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)際上是糖尿病管理的薄弱環(huán)節(jié)：①血糖控制差，達(dá)標(biāo)率僅10%，遠(yuǎn)低于綜合性醫(yī)院的達(dá)標(biāo)率50%；②忽視并發(fā)癥篩查，并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)晚，預(yù)后差；③缺乏糖尿病綜合管理團(tuán)隊(duì)，導(dǎo)致糖尿病防治效能低下[3]。因此，需要探索有效的糖尿病管理模式，以提高社區(qū)糖尿病患者血糖控制達(dá)標(biāo)率，為今后社區(qū)糖尿病科學(xué)管理提供改進(jìn)依據(jù)。

“全一專團(tuán)隊(duì)”服務(wù)模式是由?？漆t(yī)師、社區(qū)全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士組成的團(tuán)隊(duì)，對(duì)患者進(jìn)行膳食、運(yùn)動(dòng)、行為、自我管理等方面進(jìn)行指導(dǎo)，進(jìn)行全程規(guī)范的個(gè)體化干預(yù)，來(lái)管理疾病的一種方式。本研究選擇楊浦區(qū)5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的300例已簽約家庭醫(yī)生的2型糖尿病患者，依托“全一專聯(lián)合”的技術(shù)支持策略和移動(dòng)信息技術(shù)平臺(tái)的支持，進(jìn)行為期1年的糖尿病綜合規(guī)范管理，探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)2型糖尿病患者的優(yōu)化管理模式，以期為今后楊浦區(qū)家庭醫(yī)生對(duì)糖尿病患者進(jìn)行強(qiáng)化管理提供依據(jù)。

資料與方法

2016年3月-2017年2月在楊浦區(qū)5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心遵循自愿參與的原則，篩選居住在本社區(qū)，并已建立健康檔案和家庭醫(yī)生簽約的2型糖尿病患者300例，按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分成干預(yù)組和對(duì)照組。干預(yù)組男79例，女71例，平均年齡（58.6±12.2）歲。對(duì)照組男81例，女69例，平均年齡（58.9±10.5）歲。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為2型糖尿病者；②年齡40～75歲；③簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①并存疾?。簢?yán)重臟器功能不全（心、肺、肝、腎）、惡性腫瘤、腦血管意外急性期、嚴(yán)重眼底病變、老年癡呆、體內(nèi)存在應(yīng)激狀態(tài)；②嚴(yán)重急、慢性糖尿病并發(fā)癥：如嚴(yán)重感染、心衰、急性腦梗、酮癥酸中毒未糾正期、糖尿病足；③有語(yǔ)言、行為、溝通和學(xué)習(xí)能力障礙，嚴(yán)重軀體疾病及精神障礙等；④預(yù)期生存時(shí)間<1年；⑤存在可能不依從或失訪情況者。

方法：干預(yù)組實(shí)施精細(xì)化管理。①“全一專團(tuán)隊(duì)”：即以社區(qū)全科醫(yī)師一綜合醫(yī)院內(nèi)分泌專家共同參與的健康管理團(tuán)隊(duì)，提高家庭醫(yī)生糖尿病防治技能。每個(gè)月進(jìn)行1次隨訪，內(nèi)分泌專家直接參與、指導(dǎo)糖尿病患者的全程連續(xù)管理；定期舉行糖尿病健康教育專題講座、發(fā)放宣傳資料，堅(jiān)持患者行為干預(yù)與藥物治療并重；建立社區(qū)與綜合性醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診體系，對(duì)糖化血紅蛋白（HbA1）>9%或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的患者轉(zhuǎn)診至內(nèi)分泌科進(jìn)一步診治，病情穩(wěn)定者返回社區(qū)并連續(xù)服務(wù)。②日常管理：門(mén)診診療；每月1次健康講座；每3個(gè)月1次隨訪血糖、糖化血紅蛋白，測(cè)量身高、體重、腰臀圍，每0.5年檢測(cè)肝腎功能、血脂譜等；填寫(xiě)隨訪卡。③門(mén)診長(zhǎng)處方：病情穩(wěn)定一次性開(kāi)具2～4周用藥；④建立醫(yī)患互動(dòng)平臺(tái)：關(guān)注家庭醫(yī)生微信公眾號(hào)，定期接收健康教育資訊；家庭醫(yī)生聯(lián)系電話；服務(wù)站點(diǎn)固定電話等。⑤個(gè)體化管理：制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案、飲食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)等。⑥參與糖尿病自我管理小組活動(dòng)，進(jìn)行同伴教育。⑦提供家屬教育。對(duì)照組按照區(qū)疾控中心糖尿病管理要求予日常管理。每季度1次健康講座；每3個(gè)月1次隨訪血糖、糖化血紅蛋白，測(cè)量身高、體重、腰臀圍，每年檢測(cè)肝腎功能、血脂譜等；填寫(xiě)隨訪卡。

觀察指標(biāo)：①實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：用羅氏230型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（2hPBG）、糖化血紅蛋白（HbA1）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）水平。②物理指標(biāo)：測(cè)量身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)（BMD；全自動(dòng)血壓儀測(cè)量血壓，即收縮壓（SBP），舒張壓（DBP）。③糖尿病相關(guān)知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查：?jiǎn)柧砩婕疤悄虿』A(chǔ)知識(shí)、飲食、運(yùn)動(dòng)、并發(fā)癥等7方面內(nèi)容。干預(yù)對(duì)照時(shí)間1年。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)；以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

干預(yù)管理1年，干預(yù)組失訪4例，完成研究者146例，管理率97.33%；對(duì)照組失訪9例，完成研究者141例，管理率94.OO%。兩組患者糖尿病相關(guān)代謝指標(biāo)、血壓變化及BMI見(jiàn)表l。

干預(yù)組糖尿病患者FPG、2hPBG、HbAi。、TG、SBP、DBP干預(yù)后較干預(yù)前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)組在TC、LDL-C、BMI雖數(shù)值較低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；HDL-C較干預(yù)前稍有提高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

討論

2型糖尿病一種復(fù)雜的慢性代謝性疾病，由胰島素分泌、作用缺陷（或兩者）導(dǎo)致，與生活方式密切相關(guān)，且近年來(lái)有年輕化趨勢(shì)[4]。與糖尿病相關(guān)的慢性代謝失衡會(huì)增加患者的長(zhǎng)期微血管和大血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，給患者本人、家庭和社會(huì)、國(guó)家?guī)?lái)巨大的影響和負(fù)擔(dān)?！吨袊?guó)2型糖尿病防治指南（基層版）》指出，應(yīng)針對(duì)2型糖尿病患者采用科學(xué)、合理、基于循證醫(yī)學(xué)的綜合性治療策略，包括降糖、降壓、調(diào)脂、抗血小板、控制體重和改善生活方式等治療措施，在降糖達(dá)標(biāo)的同時(shí)，應(yīng)實(shí)施綜合治療策略[5[。

本研究通過(guò)全一專團(tuán)隊(duì)開(kāi)展綜合管理1年后，兩組患者糖尿病知識(shí)認(rèn)識(shí)水平都有提高，患者對(duì)糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)有了明確了解，初步掌握了飲食、運(yùn)動(dòng)及藥物治療要求，了解了血糖、血壓、血脂等的控制目標(biāo)，防治并發(fā)癥。干預(yù)1年后，干預(yù)組與對(duì)照組糖尿病相關(guān)知識(shí)的正確率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組。干預(yù)組糖尿病患者FPG、2hPBG. HbAk. TC、TG. LDL-C. SBP、DBP、BMI干預(yù)后較干預(yù)前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)組的FPG.2h PBG. HbAu. TG、SBP、DBP較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，TC、LDL-C、BMI雖數(shù)值較低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，HDL-C較干預(yù)前稍有提高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)果提示，通過(guò)全一專團(tuán)隊(duì)建設(shè)，可以強(qiáng)化家庭醫(yī)生在慢性病管理中的角色定位，提高患者依從性，內(nèi)分泌專家對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)、培訓(xùn)可以提升社區(qū)醫(yī)護(hù)人員管理、診治糖尿病的能力。

簽約家庭醫(yī)生服務(wù)，在社區(qū)建立2型糖尿病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、個(gè)性化、全程化的社區(qū)全科醫(yī)生一綜合醫(yī)院?？漆t(yī)生的網(wǎng)格化服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和健康管理體系，實(shí)施社區(qū)2型糖尿病患者精細(xì)化管理，促進(jìn)分級(jí)診療在慢性病防治領(lǐng)域的開(kāi)展，提高糖尿病患者相關(guān)知識(shí)知曉率和自我健康管理水平，對(duì)于長(zhǎng)期穩(wěn)定血糖及延緩并發(fā)癥發(fā)生有非常重要的意義[6]。通過(guò)組建以家庭醫(yī)生為主體的“全一專團(tuán)隊(duì)”，發(fā)揮家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生人員、綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科團(tuán)隊(duì)的作用?？坪腿频牧己煤献骺梢源龠M(jìn)糖尿病患者的綜合管理，有助于改善糖尿病患者血壓、血糖、糖化血紅蛋白、脂質(zhì)代謝等代謝指標(biāo)，起到減少并發(fā)癥、改善預(yù)后、提高患者生活質(zhì)量的作用[7，8]。

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