肖 琳

1背景及意義

隨著醫(yī)療改革的深入推進(jìn)，取消藥品加成等一系列政策出臺(tái)，使得各醫(yī)院對運(yùn)營效率愈加重視，而平均住院日(Lengthofstay，以下簡稱LOS)是衡量醫(yī)院綜合管理水平、醫(yī)療質(zhì)量安全、整體工作效率的重要指標(biāo)。縮短平均住院日是各大型醫(yī)院提高運(yùn)轉(zhuǎn)效率、提高資源利用率的重要手段，尤其是在醫(yī)療改革形勢的推動(dòng)下，縮短平均住院日更是醫(yī)院提升經(jīng)濟(jì)效益、探索發(fā)展出路的關(guān)鍵路徑?！度?jí)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中對醫(yī)院主動(dòng)探索縮短平均住院日的措施、住院超過30天的患者管理有明確的要求，住院日30天作為衡量醫(yī)院管理水平的一個(gè)判定指標(biāo)對醫(yī)院的管理評價(jià)有著積極的意義。H醫(yī)院作為央企管理下的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，在醫(yī)療改革中受沖擊最大，且管理效率落后低下，從未進(jìn)行過運(yùn)營管理方面的研究，面對嚴(yán)峻的形勢，急切需要從縮短平均住院日入手，探索新的發(fā)展方向。而住院超30天患者對全院整體平均住院日的延長影響巨大，因此，本文針對住院超30天的患者，通過其運(yùn)營相關(guān)數(shù)據(jù)尤其是經(jīng)濟(jì)效益方面的分析，提出初步的對策。

2研究現(xiàn)狀

在國內(nèi)，自2008年醫(yī)療改革以來，出現(xiàn)一部分高瞻遠(yuǎn)矚的醫(yī)院開展超長住院日方面的研究，其中各醫(yī)院對超長住院日的理解有不同，有研究運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，采用百分位數(shù)劃線進(jìn)行定義[1]；有研究運(yùn)用累計(jì)平均住院日與標(biāo)準(zhǔn)平均住院日有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的點(diǎn)作為劃線點(diǎn)定義[2]；有研究直接采用具體天數(shù)作為臨界點(diǎn)，如100天，大于臨界點(diǎn)的即定義為超長住院日[3]。由于我院在運(yùn)營管理方面的研究處于初步的起步階段，且《三級(jí)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中住院超過30天的患者管理有明確的要求，因此本文直接以30天為臨界點(diǎn)，大于等于30天的即為超長住院日，選取該部分患者數(shù)據(jù)進(jìn)行研究。

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，幾乎所有的關(guān)于超長住院日方面的文獻(xiàn)，均未涉及對醫(yī)院運(yùn)營尤其是經(jīng)濟(jì)效益方面的研究，大部分僅停留于對超長住院日的影響因素[4-7]、患者分布情況[3,8]、超長住院患者對醫(yī)院平均住院日及病床使用率的影響等的分析[9-10]，少部分站在患者的角度，研究超長住院對患者費(fèi)用的影響[7],一方面是研究者大部分是臨床人員，對縮短平均住院日關(guān)注的出發(fā)點(diǎn)在影響因素上，而不是醫(yī)院運(yùn)營管理人員，需要站在醫(yī)院整體運(yùn)轉(zhuǎn)效率及經(jīng)濟(jì)效益上；一方面是公立醫(yī)院作為非營利性機(jī)構(gòu)，一切研究以患者為中心。但隨著醫(yī)療改革的深入，尤其是2016年底取消藥品加成政策的實(shí)施，對各大醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)產(chǎn)生強(qiáng)烈影響，H醫(yī)院作為公立性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，率先從經(jīng)濟(jì)效益方面對超30天住院進(jìn)行研究，本著響應(yīng)衛(wèi)生部的號(hào)召，發(fā)揮主觀能動(dòng)性，探索適合醫(yī)院自身的發(fā)展方向的原則，通過提升運(yùn)營效率，減輕政府機(jī)構(gòu)對醫(yī)院的投入，提高醫(yī)院綜合管理水平及醫(yī)療質(zhì)量安全，將寶貴的醫(yī)療資源用在最需要的患者身上。

3數(shù)據(jù)處理及結(jié)果討論

本研究提取H醫(yī)院2015、2016年的超30天住院的患者數(shù)據(jù)，包含病案號(hào)、姓名、性別、年齡、入院日期、入院科室、出院日期、出院科室、住院天數(shù)、總費(fèi)用共10個(gè)字段，其中2015年共973條數(shù)據(jù)，2016年共1065條數(shù)據(jù)。

3.1對平均住院日的影響 從圖1中可以看出，2015-2016年，住院超30天的患者中，平均住院日在63天以下的例數(shù)占比達(dá)到80%，按照二八原則，我們將這部分?jǐn)?shù)據(jù)重點(diǎn)進(jìn)行分析。

從表1中可以看出，超30天住院對全院平均住院日的影響巨大，如果醫(yī)院加強(qiáng)對超30天患者的管理，壓縮該部分患者數(shù)量，全部剔除時(shí)平均住院日2016年將從11.2天降低到9.48天，降低15.36%；2015年將從11.3天降低到9.47天，降低16.19%。只剔除80%的住院超30天患者時(shí)，平均住院日2016年將從11.2天降低至10.22天，降低8.75%；2015年將從11.3天降低至10.31天，降低8.76%。

而對比我院2013-2016年4年來縮短全院平均住院日的成效方面，從2013年的12.8天降低到2016年的11.2天，且2014-2016年平均住院日分別降低12.16%、1.74%、0.88%，說明當(dāng)平均住院日降低到一定程度時(shí)，單純依靠H醫(yī)院傳統(tǒng)的方式縮短平均住院日已經(jīng)非常困難，需要探索新的方向，而住院超30天的患者對全院平均住院日影響巨大，由于在縮短平均住院日方面H醫(yī)院并為對其進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注，2015-2016年該部分患者在出院人數(shù)的占比未有明顯變化，因此對住院超30天患者的管理是H醫(yī)院下一步縮短平均住院日的重點(diǎn)方向。

圖1：2015-2016平均住院日例數(shù)分布

3.2對經(jīng)濟(jì)效益的影響 圖2對2015-2016年住院超30天所有患者的日均住院費(fèi)用進(jìn)行了分析，從中可以看出，隨著平均住院日的增加，超30天的日均住院費(fèi)用在當(dāng)年全院日均住院費(fèi)用線的上下波動(dòng)，為了定量分析住院天數(shù)與住院費(fèi)用的關(guān)系，我們用SPSS進(jìn)行了11種曲線模型的擬合，由于住院天數(shù)越長，日均住院費(fèi)用的波動(dòng)越大，因此選取了LOS在30天以上、63天以下的數(shù)據(jù)進(jìn)行擬合，擬合結(jié)果見表2。表2中2016年的模型P值均小于0.05，說明在0.05的顯著性水平上，所有函數(shù)的擬合模型都是顯著有效的；2015年的P值除了反函數(shù)、二次函數(shù)、三次函數(shù)以外，其余P值均小于0.05，說明在0.05的顯著性水平上，除了以上三個(gè)函數(shù)，其他擬合模型都是顯著有效的。R2越大，表明超30天的平均住院日與日均住院費(fèi)用的相關(guān)性越強(qiáng)(│r│≥0.8時(shí)高度相關(guān)，0.5≤│r│<0.8時(shí)中度相關(guān)，0.3≤│r│<0.5時(shí)低度相關(guān)，│r│<0.3時(shí)相關(guān)關(guān)系極弱)，二者的相關(guān)性在2015年低度相關(guān)，在2016年時(shí)中度相關(guān)，原則上選取R2最大的模型進(jìn)行擬合，由于各模型R2差異不大，且本研究為初步研究，僅僅是分析日均住院費(fèi)用的趨勢，不是高精度的計(jì)算及預(yù)測，因此為了簡化模型，選取了線性函數(shù)進(jìn)行擬合。假設(shè)平均住院日為X，日均住院費(fèi)用為Y，2015、2016年的函數(shù)關(guān)系分別為(1)、(2)。

Y=1397.906-6.735X(1)

Y=1758.649-14.148X(2)

表1 超30天住院對平均住院日的影響對比

通過公式(1)、(2)可以看出，隨著平均住院日的增加，日均住院費(fèi)用下降，且2015、2016年平均住院日每增加一天，日均住院費(fèi)用平均分別下降6.735及14.148元。隨著H醫(yī)院2016年在2015年的基礎(chǔ)上門診量、入院人數(shù)、收入等的增加，平均住院日增加時(shí)，日均住院費(fèi)用出現(xiàn)成倍下降趨勢。說明H醫(yī)院日漸發(fā)展的同時(shí)，住院超30天患者平均住院日的增加對日均住院費(fèi)用的下降影響成倍擴(kuò)大。總體來說，從總體經(jīng)濟(jì)效益上考慮，住院超30天的病人管理時(shí)，盡量壓縮平均住院日，越接近于30天，越不會(huì)降低醫(yī)院整體日均住院費(fèi)用的水平，即對占80%的住院63天以下的病人進(jìn)行重點(diǎn)管理時(shí)，重在將平均住院日靠后的病人壓縮至接近于30天，且縮短住院超30天病人的住院日已迫在眉睫。

圖2：2015-2016超30天日均住院費(fèi)用

2015年模型總結(jié)與參數(shù)估計(jì)等式模型總結(jié)參數(shù)估計(jì)R2Ff1f2P值常數(shù)項(xiàng)b1b2b3線性.1344.970132.0331397.906-6.735對數(shù).1244.519132.0412194.410-290.775反函數(shù).1103.968132.055816.74611885.79二次.1502.727231.081864.57917.273-.258三次.1482.701231.0831051.1365.066.000-.002復(fù)合曲線.1555.883132.0211494.975.993冪函數(shù).1425.279132.0283494.207-.311系統(tǒng)函數(shù).1264.595132.0406.68912.657等比函數(shù).1555.883132.0217.310-.007指數(shù)函數(shù).1555.883132.0211494.975-.007邏輯函數(shù).1555.883132.021.0011.007

2016年模型總結(jié)與參數(shù)估計(jì)等式模型總結(jié)參數(shù)估計(jì)R2Fdf1df2P值常數(shù)項(xiàng)b1b2b3線性.46828.142132.0001758.649-14.148對數(shù).44725.868132.0003475.685-622.319反函數(shù).41923.106132.000512.47726091.173二次.48614.679231.0001096.01815.680-.321三次.48814.780231.0001307.728.000.052-.003復(fù)合曲線.42123.273132.0002100.878.986冪函數(shù).39520.883132.00011723.358-.625系統(tǒng)函數(shù).36418.302132.0006.39725.984等比函數(shù).42123.273132.0007.650-.014指數(shù)函數(shù).42123.273132.0002100.878-.014邏輯函數(shù).42123.273132.000.0001.014

4結(jié)論及展望

通過對住院超30天患者對全院平均住院日的影響、對經(jīng)濟(jì)效益的影響分析，H醫(yī)院受醫(yī)療改革尤其是取消藥品加成等的形勢的沖擊下，在探索新的發(fā)展方向時(shí)，對住院超30天患者的管理是H醫(yī)院下一步縮短平均住院日的重點(diǎn)方向；同時(shí)對占80%的住院63天以下的患者進(jìn)行重點(diǎn)管理時(shí)，重在將平均住院日靠后的患者壓縮至接近于30天。

由于本研究是H醫(yī)院進(jìn)行運(yùn)營管理方面的首次研究，受研究階段、研究試點(diǎn)等的局限，僅停留在對全院平均住院日的影響、對經(jīng)濟(jì)效益的影響的較淺層面，提出的管理建議也僅是大體的方向，在下一步的研究中，可以結(jié)合住院超30天的科室、病種、手術(shù)等，進(jìn)行更深層次的研究，提出更加精準(zhǔn)、細(xì)節(jié)的運(yùn)營管理策略。