劉 婷，聶 芳，吳 闖，汪延芳，李 琦，董甜甜(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院超聲科，甘肅 蘭州 730030)

在我國(guó)，不孕癥的發(fā)病率逐年上升，育齡期女性不孕癥的發(fā)病率為8%～17%，其中輸卵管性不孕約占30%～35%[1]。準(zhǔn)確評(píng)價(jià)輸卵管通暢性對(duì)確定不孕的原因有重要意義[2]。目前經(jīng)陰道3D子宮輸卵管超聲造影(3D hysterosalpingo-contrast sonography, 3D-HyCoSy)已逐漸應(yīng)用于臨床評(píng)價(jià)輸卵管通暢性[3-5]。本研究旨在探討3D-HyCoSy評(píng)價(jià)輸卵管通暢性的準(zhǔn)確率及評(píng)估輸卵管再通療效的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年9月—2016年7月于我院門(mén)診就診的女性不孕患者98例，年齡24～38歲，平均(31.3±5.2)歲；不孕時(shí)間2～6年，平均(3.25±1.41)年；原發(fā)不孕56例，繼發(fā)不孕42例；其中異位妊娠單側(cè)輸卵管切除10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①1年內(nèi)未采取任何避孕措施，性生活正常而未受孕；②臨床疑診輸卵管源性不孕；③無(wú)全身或心、肺及血管等重要器官疾??；④月經(jīng)干凈3～7天，期間無(wú)性生活。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8超聲診斷儀，RIC 5-9-D探頭，頻率5.0～9.0 MHz，機(jī)械指數(shù)0.12～0.18。超聲造影劑采用SonoVue 59 mg，加入5 ml生理鹽水，充分振蕩混勻備用；造影前抽取2 ml混懸液溶于20 ml生理鹽水中，制備SonoVue稀釋液。囑患者取膀胱截石位，于其宮腔內(nèi)置管，隨后啟動(dòng)3D模式，經(jīng)導(dǎo)管勻速注入造影劑[6]。

1.3 宮腔、輸卵管及盆腔造影形態(tài)觀察[7]①宮腔相：觀察子宮形態(tài)有無(wú)畸形，有無(wú)造影劑經(jīng)異常途徑進(jìn)入子宮肌層出現(xiàn)逆流(子宮肌壁呈云霧狀及周?chē)士輼?shù)枝狀增強(qiáng)[8])；②輸卵管相：觀察輸卵管有無(wú)形態(tài)異常，包括扭曲、纖細(xì)、僵硬或膨大；③盆腔相：觀察造影劑彌散至盆腔是否均勻。

1.4 3D-HyCoSy輸卵管通暢性動(dòng)態(tài)觀察指標(biāo) ①輸卵管全程顯影；②輸卵管無(wú)顯影；③輸卵管部分顯影；④傘端有造影劑溢出；⑤傘端無(wú)造影劑溢出；⑥卵巢周?chē)煊皠┉h(huán)狀包繞；⑦卵巢周?chē)匆?jiàn)造影劑包繞；⑧卵巢周?chē)煊皠┏拾氕h(huán)狀或斑片狀包繞。

1.5 腹腔鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]①輸卵管通暢：注入亞甲藍(lán)10～20 ml即刻可見(jiàn)大量亞甲藍(lán)溶液從輸卵管傘端溢出；②輸卵管通而不暢：推注亞甲藍(lán)溶液有輕度阻力，加壓后傘端可見(jiàn)少量亞甲藍(lán)溶液溢出；③輸卵管阻塞：推注亞甲藍(lán)溶液時(shí)阻力較大，有反流，同時(shí)部分可見(jiàn)宮角部位藍(lán)染隆起，傘端未見(jiàn)亞甲藍(lán)溶液溢出。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以腹腔鏡結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)3D-HyCoSy輸卵管通暢性動(dòng)態(tài)觀察指標(biāo)不同組合與腹腔鏡結(jié)果的符合率；將輸卵管通而不暢和輸卵管阻塞定義為輸卵管不通暢，計(jì)算3D-HyCoSy診斷輸卵管不通暢的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3D-HyCoSy檢查結(jié)果

2.1.1 宮腔相 98例中，子宮畸形13例(13/98，13.27%)，子宮肌層造影劑逆流78例(78/98，79.59%)。

2.1.2 輸卵管相 98例中，10例單側(cè)輸卵管切除，共186條輸卵管：輸卵管通暢68條(68/186，36.56%)，其中21條(21/68，30.88%)表現(xiàn)為扭曲、纖細(xì)、僵硬或膨大；輸卵管通而不暢72條(72/186，38.71%)，其中53條(53/72，73.61%)表現(xiàn)為扭曲、纖細(xì)、僵硬或膨大；輸卵管阻塞46條(46/186，24.73%)，其中近端阻塞30條(因輸卵管近端阻塞無(wú)法顯影，故剔除)，中遠(yuǎn)端阻塞16條，其中14條(14/16，87.50%)表現(xiàn)為扭曲、纖細(xì)、僵硬或膨大(圖1～3)。

2.1.3 盆腔相 98例中，23例(23/98，23.47%)雙側(cè)輸卵管通暢，其中2例(2/23，8.69%)表現(xiàn)為盆腔不均勻造影劑彌散；19例(19/98，19.39%)雙側(cè)輸卵管通而不暢，其中3例(3/19，15.78%)表現(xiàn)為盆腔造影劑不均勻彌散；16例(16/98，16.32%)一側(cè)輸卵管通暢而另一側(cè)通而不暢，其中13例(13/16，81.25%)表現(xiàn)為盆腔造影劑不均勻彌散；4例(4/98，4.08%)一側(cè)輸卵管阻塞而另一側(cè)通暢，12例(12/98，12.24%)一側(cè)輸卵管阻塞而另一側(cè)通而不暢，均表現(xiàn)為盆腔造影劑不均勻彌散；14例(14/98，14.29%)雙側(cè)輸卵管阻塞，盆腔未見(jiàn)造影劑彌散；10例(10/98，10.20%)單側(cè)輸卵管切除術(shù)后，其中2例(2/98，2.04%)另一側(cè)輸卵管通暢，6例(6/9，86.12%)另一側(cè)輸卵管通而不暢，均表現(xiàn)為盆腔造影劑不均勻彌散，2例(2/98，2.04%)另一側(cè)輸卵管阻塞，盆腔未見(jiàn)造影劑彌散。

2.2 輸卵管通暢性動(dòng)態(tài)觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)①、④、⑥組合診斷輸卵管通暢與腹腔鏡符合率為100% (42/42)；觀察指標(biāo)②、⑤、⑦組合，觀察指標(biāo)①、⑤、⑦組合，觀察指標(biāo)②、⑤、⑧組合及觀察指標(biāo)③、⑤、⑧組合診斷輸卵管阻塞與腹腔鏡符合率分別為100%(11/11)、100%(4/4)、100%(7/7)、100%(10/10)；觀察指標(biāo)③、⑤、⑦組合診斷輸卵管阻塞與腹腔鏡符合率為87.50%(14/16)；觀察指標(biāo)①、④、⑧組合診斷輸卵管通而不暢與腹腔鏡符合率為80.43%(37/46)；觀察指標(biāo)③、④、⑥診斷輸卵管通而不暢與腹腔鏡符合率為85.71%(24/28)；觀察指標(biāo)③、④、⑧診斷輸卵管通而不暢與腹腔鏡符合率為93.75%(15/16)。

圖1 患者女，28歲，輸卵管走行扭曲成角并膨大 左側(cè)輸卵管切除術(shù)后，右側(cè)輸卵管近端纖細(xì)，中遠(yuǎn)端走行扭曲成角并膨大，傘端少量造影劑溢出(箭) 圖2 患者女，31歲，輸卵管纖細(xì)、扭曲、盤(pán)旋 雙側(cè)輸卵管近端及中段纖細(xì)，左側(cè)輸卵管走行平直、傘端未見(jiàn)造影劑溢出(箭);右側(cè)輸卵管中遠(yuǎn)端走行扭曲、盤(pán)旋，傘端未見(jiàn)造影劑溢出 圖3 患者女，30歲，輸卵管扭曲膨大 右側(cè)輸卵管遠(yuǎn)端扭曲、膨大，傘端未見(jiàn)造影劑溢出(箭)；左側(cè)輸卵管走行平直，傘端可見(jiàn)造影劑溢出(箭) 圖4 患者女，29歲，雙側(cè)輸卵管通暢 A.雙側(cè)輸卵管走形平直，傘端可見(jiàn)造影劑溢出； B.右側(cè)卵巢周?chē)煊皠┉h(huán)狀包繞； C.左側(cè)卵巢周?chē)煊皠┌咂瑺畎@

2.3 3D-HyCoSy診斷輸卵管不通暢的效能 采用3D-HyCoSy診斷輸卵管不通暢的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為97.31%(181/186)、100%(113/113)、93.15%(68/73)、95.76%(113/118)及100%(68/68)。

3 討論

輸卵管性不孕是女性不孕的重要類型，評(píng)價(jià)輸卵管的通暢性具有重要臨床意義。3D-HyCoSy安全、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)探查各個(gè)切面，清晰顯示子宮腔及輸卵管腔三維立體形態(tài)[10]，重建輸卵管空間立體走行[11]，對(duì)輸卵管的顯示率較經(jīng)陰道二維HyCoSy明顯提高[12]，且診斷結(jié)果與腹腔鏡結(jié)果的一致性較好[13]。

本組98例中，13例(13/98，13.27%)存在子宮畸形，提示子宮畸形可能是導(dǎo)致不孕的重要因素。另外，本組子宮肌層造影劑逆流發(fā)生率較高(78/98,79.59%)，可能原因有導(dǎo)管置入過(guò)深、末端貼近子宮角或?qū)m底部位、近端輸卵管發(fā)生痙攣、人工推注造影劑壓力較大等。

本組通而不暢、中遠(yuǎn)端阻塞的輸卵管中，表現(xiàn)為扭曲、纖細(xì)、僵硬或膨大甚至盤(pán)曲的分別有73.61%(53/72)和87.50%(14/16)，較輸卵管通暢(21/68，30.88%)有此表現(xiàn)的比例增高，提示輸卵管形態(tài)對(duì)評(píng)價(jià)輸卵管通暢性價(jià)值較大，與既往熊希等[14]研究結(jié)果一致。

本組4例(4/98，4.08%)一側(cè)輸卵管阻塞而另一側(cè)通暢，12例(12/98，12.24%)一側(cè)輸卵管阻塞而另一側(cè)通而不暢，均表現(xiàn)為盆腔不均勻彌散，表明兩側(cè)輸卵管一側(cè)無(wú)論通暢或通而不暢，而另一側(cè)為阻塞時(shí)，盆腔造影劑均表現(xiàn)為不均勻彌散，提示盆腔彌散不均勻也可用于評(píng)價(jià)輸卵管的通暢性。

本研究186條輸卵管3D-HyCoSy結(jié)果發(fā)現(xiàn)輸卵管全程顯影、傘端有造影劑溢出、卵巢周?chē)煊皠┉h(huán)狀包繞3種觀察指標(biāo)組合診斷輸卵管通暢與腹腔鏡檢查符合率達(dá)100%，觀察指標(biāo)輸卵管無(wú)顯影、傘端無(wú)造影劑溢出、卵巢周?chē)匆?jiàn)造影劑包繞組合，輸卵管全程顯影、傘端無(wú)造影劑溢出、卵巢周?chē)匆?jiàn)造影劑包繞組合，輸卵管無(wú)顯影、傘端無(wú)造影劑溢出、卵巢周?chē)煊皠┏拾氕h(huán)狀或斑片狀包繞組合，輸卵管部分顯影、傘端無(wú)造影劑溢出、卵巢周?chē)煊皠┏拾氕h(huán)狀或斑片狀包繞組合診斷輸卵管阻塞與腹腔鏡檢查符合率也達(dá)100%，提示以上觀察指標(biāo)的5種組合評(píng)價(jià)輸卵管通暢性價(jià)值高。

輸卵管全程顯影、傘端造影劑有溢出、卵巢周?chē)煊皠┏拾氕h(huán)狀或斑片狀包繞組合診斷輸卵管通而不暢與腹腔鏡符合率為80.43%，本組9例輸卵管全程顯影，傘端有造影劑溢出，但卵巢周?chē)拾咂瑺畎@，故診斷為輸卵管通而不暢；而腹腔鏡檢查診斷為通暢。分析原因，可能因患者卵巢位于輸卵管傘端的前或后方，輸卵管傘端造影劑溢出方向與卵巢位置不一致，導(dǎo)致造影劑未將卵巢完整包繞(圖4)，提示卵巢周?chē)煊皠┌@情況評(píng)估輸卵管通暢性可能價(jià)值較低，還有待于進(jìn)一步研究。

輸卵管部分顯影、傘端無(wú)造影劑溢出、卵巢周?chē)匆?jiàn)造影劑包繞組合診斷輸卵管中遠(yuǎn)端阻塞與腹腔鏡符合率87.50%，表明造影劑通過(guò)輸卵管近端，未通過(guò)中遠(yuǎn)端從傘端溢出至盆腔，將其診斷為輸卵管中遠(yuǎn)端阻塞，腹腔鏡診斷其中2例患者為通而不暢，回顧性分析可能因操作過(guò)程中增益較低，中遠(yuǎn)端輸卵管扭曲纖細(xì)，致圖像部分丟失或注入造影劑時(shí)壓力較低所致。

輸卵管部分顯影、傘端有造影劑溢出、卵巢周?chē)煊皠┏拾氕h(huán)狀或斑片狀包繞組合將其診斷為輸卵管通而不暢，與腹腔鏡符合率85.71%，腹腔鏡將其中4例患者診斷為通暢，分析原因可能是操作過(guò)程增益較低、輸卵管扭曲纖細(xì)圖像部分丟失所致，這一組合診斷輸卵管通暢性。

輸卵管部分顯影、傘端有造影劑溢出、卵巢周?chē)氕h(huán)狀或斑片狀包繞組合將其診斷為輸卵管通而不暢，與腹腔鏡符合率93.75%，腹腔鏡將其中1例患者診斷為通暢，可能亦因操作過(guò)程中增益較低。

本組3D-HyCoSy診斷輸卵管不通暢的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為97.31%(181/186)、100%(113/113)、93.15%(68/73)、95.76%(113/118)及100%(68/68)，提示3D-HyCoSy是篩查輸卵管通暢性的有效方法，可為臨床提供有價(jià)值的診斷信息。

本研究的局限性：樣本量較小，結(jié)果可能存在偏倚。

綜上所述，3D-HyCoSy可有效評(píng)價(jià)輸卵管通暢性，有助于治療不孕癥患者，有希望成為新型評(píng)價(jià)輸卵管通暢性的重要手段。