曹務(wù)騰，龔佳英，王馨華，婁曉盈，劉海玲，周智洋(中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院放射科，廣東 廣州 510655)

圖1 直腸PH高分化腺癌 A.增強(qiáng)CT示骶前腫物呈分隔樣輕度強(qiáng)化； B.MR T2WI示病灶呈中等高信號(hào)，主體位于直腸黏膜下； C.超聲示直腸右后壁病變局限于黏膜和黏膜下層，固有肌層尚連續(xù)； D.病理圖(HE，×40)示病灶主體位于黏膜下及固有肌層內(nèi)見導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu)及神經(jīng)束受累

患者男，68歲，因“外院體檢腸鏡發(fā)現(xiàn)直腸腫物”入院。CT：S2～S5前方見囊狀病灶約4 cm×4 cm×3 cm，平掃呈低密度，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，并見分隔征象(圖1A)。MRI：距肛緣約8 cm處直腸右后壁見囊性分隔樣腫塊，以寬基底與直腸相連，平掃呈稍長T1長T2信號(hào)，DWI未見高信號(hào)；病變浸潤腸壁全層，病變處直腸系膜筋膜間隙清晰，未見腫大淋巴結(jié)(圖1B)。腔內(nèi)超聲：直腸右后壁見直腸壁隆起型腫物，形態(tài)規(guī)則，邊界尚清，內(nèi)部呈多發(fā)囊性暗區(qū)，病變局限于黏膜和黏膜下層，固有肌層尚連續(xù)(圖1C)。腸鏡：距肛緣6～12 cm見結(jié)節(jié)狀隆起，約占腸腔半周，局部黏膜光滑，部分呈半透明狀。病理：標(biāo)本切緣2.5 cm處見潰瘍，切面灰白色，質(zhì)中，腫物浸潤深度0.2 cm；系膜完整。光鏡下環(huán)周切緣未見癌累及，腸壁、黏膜下層、固有肌層及漿膜層見高分化腺癌浸潤，黏膜下層可見個(gè)別異位的胰腺導(dǎo)管(圖1D)；脈管內(nèi)未見癌栓，神經(jīng)束見癌浸潤，另見腸系膜淋巴結(jié)2枚，均未見癌轉(zhuǎn)移。免疫組化：Ki-67約7%腫瘤細(xì)胞(+)，MLH1(+)，MSH2(+)，MSH6(+)，PMS2(+)，CDX2(+)，HER2(-)，CK7(+)，CK20(+)，CEA(+)。病理診斷：直腸異位胰腺(pancreatic heterotopias, PH)高分化腺癌。

討論P(yáng)H屬少見先天性畸形，多見于胃和小腸，亦可見于美克爾憩室、殘余卵黃管、膽囊等處。本例PH位于腸道黏膜下層，表面合并局灶性潰瘍，可能與PH并發(fā)炎性浸潤部分黏膜有關(guān)。因腺泡及胰管構(gòu)成比不同，PH影像學(xué)表現(xiàn)不一，本例表現(xiàn)為黏膜下及固有肌層內(nèi)多發(fā)囊性病灶，CT平掃呈相對(duì)等低密度，增強(qiáng)后分隔樣強(qiáng)化，MR T2WI呈高信號(hào)，DWI表現(xiàn)為中等信號(hào)，腔內(nèi)超聲示病灶以低回聲多見，內(nèi)部回聲不均勻。直腸HP高分化腺癌需與胃癌種植轉(zhuǎn)移、直腸黏液腺癌、間質(zhì)瘤、平滑肌瘤等鑒別。胃癌轉(zhuǎn)移常表現(xiàn)為環(huán)壁增厚，較少出現(xiàn)直腸偏心性增厚；直腸黏液腺癌T2WI表現(xiàn)為高信號(hào)、囊性成分及分隔樣強(qiáng)化，直腸腺癌常源自黏膜浸潤生長，內(nèi)鏡下黏膜面是否光整有助于鑒別；直腸間質(zhì)瘤直徑多較大，腔外生長多見，CT增強(qiáng)掃描呈中等或明顯強(qiáng)化，惡性者可囊變壞死，良性者多均勻性強(qiáng)化。