宋文杰，梁文文，趙獻坤

青島市市立醫(yī)院 醫(yī)療器械部，山東 青島 266071

引言

血液透析是替代腎衰竭患者腎臟功能的一種治療方式。透析治療過程是從患者體內將血液引出體外，通過透析器與透析液進行離子交換，排除體內的毒素及多余的水分，將酸堿平衡、離子平衡的血液輸回人體。血液與透析液進行物質交換時，會與透析液所含物質成分接觸，并將其帶入人體。若透析液感染微生物，含有內毒素等，則會引起熱源反應，從而導致人體發(fā)冷、高熱、寒戰(zhàn)等異常病癥，甚至休克[1-2]。通常，透析需要消耗大量透析液：設每人次透析時間為4 h，透析液流量[3]為500 mL/min，則每次透析患者血液會接觸到120 L的透析液。由此可見，透析液體的質量達標是實現(xiàn)透析治療安全、有效的重要前提。完善、有效的質量控制管理則是保障透析液質量的有力措施。而目前多數(shù)透析機構因透析規(guī)模、發(fā)展現(xiàn)狀等因素差異，存在著多種透析液獲取和供給方式。本文以透析液質量控制要求為重點，輔以經(jīng)濟成本因素，對透析液的獲取、供給方式展開探討分析。

1 分析方法

1.1 透析液質量控制要求

質量控制，即為達到質量要求所需采取的一系列技術及措施[4]，在血液透析中，質量控制的主要目標為，保障作用于人體的透析液的安全性和有效性。而透析液是由濃縮液和透析用水經(jīng)過血透機，按一定比例混合而成，因此透析液質量控制可主要分解為水處理環(huán)節(jié)、濃縮液制取環(huán)節(jié)及血透機維護環(huán)節(jié)來進行，見圖1。

圖1 透析液生成及透析流程圖

1.1.1 水處理環(huán)節(jié)

水處理系統(tǒng)包括沉淀過濾器、活性炭吸附裝置、軟化處理、反滲透主機及供水管路等[5]。產(chǎn)生的透析用水質量達標，需做到以下幾點。

（1）透析用水質量檢測：根據(jù)《YY0572-2015血液透析和相關治療用水》標準要求，每月對透析用水進行細菌培養(yǎng)，要求細菌總數(shù)小于100 CFU/mL，每季度進行一次內毒素含量測定，要求小于0.25 EU/mL[6-7]；每日檢測記錄透析用水的電導度，正常值約為10 μs/cm；每周至少進行一次軟水硬度及有力氯檢測并記錄。應在設備新安裝前并每年進行一次透析用水的化學污染物檢測，遇到水質不合格應及時停止使用，及時排查，處理后經(jīng)檢測合格方能使用。

（2）水處理系統(tǒng)消毒清洗內容主要為反滲透主機和供水管路。消毒分為熱消毒和化學消毒，熱消毒為系統(tǒng)自帶功能，化學消毒則應嚴格按照生產(chǎn)廠商要求進行，常規(guī)使用過氧乙酸消毒。消毒之后，須使用透析用水充分沖洗反滲機、輸水管路及所有出水口，并檢測消毒劑殘存量，達到要求后方可使用。沖洗、消毒頻率應當按照實際使用情況而定，常規(guī)要求每天進行，亦可依據(jù)水質檢測結果增加頻次，當細菌超過50 CFU/mL或內毒素超過0.125 EU/mL時，應提前進行干預并監(jiān)測水質。

（3）維護記錄保存：血液透析機構應當建立水處理系統(tǒng)檔案，內容包括出廠信息、技術信息、維護記錄等，以便于備案及追溯查詢需要。

1.1.2 濃縮液制取環(huán)節(jié)

理想的透析液應該滿足以下要求：能糾正水電解質及酸堿平衡，不產(chǎn)生氧化應激及脂質代謝紊亂等不良反應[8]；不含致熱原、細菌、真菌等損害人體自身機制的微生物；不含毒性微量元素(如鋁、銅、鉻)及毒性滲透物質。在以上理想標準要求背景下，濃縮液的配制需做到以下幾點：

（1）配置場所應該位于相對獨立的清潔區(qū)域，并使用紫外線或空氣消毒機進行日常消毒[9]；濃縮液混合系統(tǒng)中所有組件的材料，均不應與濃縮液發(fā)生化學或物理作用，尤其禁止使用可能在血液透析中產(chǎn)生毒性物質的材料，如銅、黃銅、鋅、電鍍材料或鋁。

（2）應該在配制容器上標注容量刻度；應該每日使用透析用水對容器徹底清洗一次；每周至少進行一次消毒，并確認消毒液無殘留；至少每周更換一次過濾濃縮液的濾芯，并標明更換日期。

（3）使用干粉配制濃縮液時，實際操作應該由經(jīng)過培訓并且獲取配制資質的專業(yè)人員進行，遵循專人核查負責制度，嚴格按照干粉的使用說明配制濃縮液，并做好配制記錄。為減少污染，建議純水溶解干粉后，裝入特制罐內，直接裝在血透機上，由設備自行配置。

（4）質量控制：每批次的透析液配制完成后，取濃縮液樣品一份，按倍比稀釋倍數(shù)加入透析用水34份，稀釋成透析液，檢測所制透析液的電導度、酸堿值、滲透壓及血氣分析，并進行細菌培養(yǎng)和內毒素測定，細菌總數(shù)不得超過100 CFU/mL，內毒素應在0.5 EU/mL以內，否則需立即進行消毒等處理。需保證在72 h內使用A液，在24 h內使用B液，以確保濃縮液使用的安全。

（5）對所有檢測結果進行記錄保存。

1.1.3 血透機維護環(huán)節(jié)

血透機主要分為兩部分：血液監(jiān)測警報系統(tǒng)和透析液供給系統(tǒng)。血透機依照設置的配方，將濃縮液和透析用水混合成透析液，并使透析液體的溫度、壓力、流量、電導率、PH值等參數(shù)達到設置值。由此可見透析機的維護[10-12]，對透析治療的質量控制至關重要，維護主要內容如下：

3、搶占媒體宣傳高地。在有影響力的網(wǎng)站、論壇開通衛(wèi)生計生官方微博、微信，定期發(fā)布公共服務信息，培養(yǎng)一定數(shù)量的“粉絲群”，增加理解、支持衛(wèi)生計生工作的“網(wǎng)絡水軍”。

（1）新設備安裝時，需啟動設備的消毒程序，消毒完成后，應該對設備的排水口、快速接頭進行取樣檢測，確認無消毒藥液殘留后方可通過驗收。

（2）透析治療結束后，應該嚴格按照廠家提供的程序對機器表面和內部水路，進行消毒處理；定期使用透析用水清洗快速接頭、濃縮液防護蓋等；根據(jù)實際使用頻率，及時更換細菌過濾器[13-14]；每月對機器表面進行病原微生物培養(yǎng)監(jiān)測，并記錄；每半年檢測、校準血透機重要參數(shù)，如壓力、電導度、溫度、流量、漏血等，做好預防性維護工作[15-16]，參數(shù)校對工作由生產(chǎn)廠家或本單位科室專業(yè)技術人員完成；維修和參數(shù)校正后，應該對透析機進行消毒處理。

（3）定期對相關人員進行操作、消毒等培訓和指導，使其能減少誤操作，能及時監(jiān)測設備運行狀態(tài)，并能做好各項維護記錄。

1.2 獲取、供液方式的質量控制分析

1.2.1 獲取方式分析

目前濃縮液獲取方式主要有以下五種：第一種，透析機構直接采購A、B濃縮液成品，無需自行配制，可直接使用；第二種，采購A、B干粉，需按照廠家說明自行配制A、B濃縮液；第三種，采購A液成品，B干粉，需自行配制B濃縮液；第四種，采購A液成品、B干粉桶，只需使用透析機在線配制B濃縮液，無需自行配制濃縮液；第五種，購買A、B干粉，使用A、B干粉筒在線配置濃縮液。

第一、第四、第五種方式無需自行制取濃縮液，不存在因此造成的質量污染問題，易于達到濃縮液質量要求，但是第一、第四、第五種方式的購買成本較高，且存放空間及條件要求較高，存放時間越長，越不利于質量控制；目前第三種方式，因B濃縮液的自行制取而降低了一定的成本；而第二種方式則是目前購買成本最低，且較普遍采用的一種獲取方式，但在配制過程中，易產(chǎn)生質量污染問題，增加了質量控制環(huán)節(jié)及難度。

1.2.2 供液方式分析

濃縮液配制完成后，需要采用一定的供給方式輸送給透析機?，F(xiàn)有的濃縮液供給方式主要有兩種：分桶式單獨供給和集中供給。

（1）分桶式單獨供給：將成品液或自制濃縮液分裝在獨立的干凈桶內，然后將透析機的A、B液吸管分別插入A液和B液桶中，完成液體吸?。▓D2）。該供給方式的質量控制問題為以下幾點：① 位于透析機端的吸管插頭，對于設備自身的消毒程序而言，是消毒死角，無法進行消毒；② 液體桶口不能完全密封，易落入雜質、灰塵等，產(chǎn)生污染問題；③ 分裝桶的反復使用、清洗、消毒增加了消毒液殘留、消毒不完全等潛在污染風險；也增加了工作人員的工作量。

圖2 分桶式單獨供液

（2）集中供給：自動化配液、供液系統(tǒng)界面，見圖3。該系統(tǒng)為我院東院區(qū)血透中心所用，由配液、儲液、過濾、供液、清洗及消毒模塊組成，系統(tǒng)集成度較高，操作簡單，可自動完成各相關流程。工作人員只需向配液桶內加入一定份額的干粉，并在控制界面輸入所需份額，系統(tǒng)會自動完成配液、過濾、輸送等流程，并會自動進行配液桶清洗及消毒程序，有利于降低因人工清洗消毒不徹底的污染風險。

圖3 自動化配液、供液系統(tǒng)界面

此外，該系統(tǒng)的質量控制優(yōu)勢還在于：① 濃縮液在低壓供液循環(huán)泵的作用下，不斷于供液管路和儲液桶之間循環(huán)流動，有效防止細菌滋生；② 采用無死腔管路與透析機相連，無清洗、消毒死角；③ 在A、B液配液、儲液及供液管路間，配置了過濾精度分別為1、0.2和0.1 μm的三級過濾，可濾除顆粒雜質、細菌、內毒素等。缺點則為無法開展個性化透析，以及需要控制好配液系統(tǒng)消毒和配置環(huán)節(jié)的質量污染問題。

1.3 獲取方式的成本分析

我院東部院區(qū)透析中心，于2006年購買A、B干粉制取濃縮液，并采用集中供液方式?，F(xiàn)結合東院區(qū)實際情況，以上文第一種、第二種獲取方式為例進行成本分析：桶裝成品A、B濃縮液，每桶總量為10 L，每人份用量為5 L，采購價格以某品牌在山東省中標為例：成品A液為26.25元/人份，成品B液為27.5元/人份；A干粉為22.5元/人份，B干粉為7.5元/人份。設每人次透析時間為4 h，加上實際準備過程中和病人治療結束時，透析液消耗時間0.5 h，總時間為4.5 h；若流量為500 mL/min，則每人份所需透析液總量為135 L。以常用配方A液：B液：水=1:1.225:32.775計算：① 每人份A濃縮液需量為3.86 L，相當于每人份用量的77.2%，剩余1.14 L未使用；② 每人份B液用量為4.73 L，相當于每人份用量的94.6%，剩余0.27 L未使用；③ 每人份成品A、B液的成本為53.75元，每人份A、B干粉的成本為24.47元。成品A、B液和A、B干粉的每人份剩余量對比，見圖4；成品A、B液和A、B干粉每人份成本對比，見圖5。

圖4 成品液和干粉的每人份剩余量對比

圖5 成品液和干粉的每人份成本對比

2 分析結果

2.1 質量控制方面

（1）成品液與干粉對比：成品濃縮液的優(yōu)點是隨時可用，無需配制，若密封良好且存放得當，其濃度相對較穩(wěn)定；而缺點則是B濃縮液的不穩(wěn)定性及其細菌污染問題，因為B濃縮液的主要成分是NaHCO3，若運輸存儲不當，容易分解為Na2CO3、水和CO2，且液體呈弱堿性，適于細菌滋生。對于B濃縮液而言，干粉可以有效限制細菌繁殖條件，易于濃縮液性質的穩(wěn)定，便于長時間儲存，安全期較長。

（2）供給方式對比：從供液方式自身特點可以看出，無論在勞力的節(jié)省還是在質量控制的效果上，集中供液方式均優(yōu)于分桶式，前者采用自動化方式進行配液、輸送、消毒清洗等操作，減少了人員操作不當而造成的污染等問題。在水處理環(huán)節(jié)和濃縮液制取環(huán)節(jié)的質量控制上優(yōu)勢明顯。而分桶供給的優(yōu)勢，則體現(xiàn)在便于進行少量透析，以及滿足少數(shù)有特殊配方要求的透析。

2.2 經(jīng)濟成本方面

我院東院區(qū)每年透析量為23546人份，若使用成品濃縮液，每年購買成本為：23546×（26.25元+27.5元）=1265597.5元；若使用A、B粉，每年購買成本為：23546×（22.5元×77.2%+7.5元×94.6%）=576052.9元。干粉購買成本遠低于成品液，每年可節(jié)省約69萬元。若將使用干粉配制濃縮液所耗水、電費用及配液設備的采購、維護、消毒保養(yǎng)等費用，均計入成本中，最終干粉配制濃縮液亦比成品濃縮液可節(jié)省約一半的成本。

3 方式選取總結

綜合析之，目前透析濃縮液的獲取方式常見有四種，而供液方式也存在兩種。在質量控制和經(jīng)濟成本上，不同方式各有自身優(yōu)劣，透析機構需將兩方面因素綜合分析，在滿足質量控制要求的基礎上，根據(jù)透析規(guī)模、以及特殊透析治療要求，再結合成本考量，對濃縮液獲取方式和供液方式進行合理選取。例如，若透析人數(shù)較少，直接采購成品濃縮液較為合理；反之，若透析規(guī)模較大，從質控要求、人力及成本考量，則需采用集中供液，自行配制濃縮液；若需進行個性化透析，則采用分桶式單獨供液較為合理，并需做好相應的質量控制措施，確保透析質量和安全。