劉萍　李小民　倪愛林　張騫峰

【摘要】醫(yī)療安全（不良）事件的管理由醫(yī)務(wù)處作為扎口部門轉(zhuǎn)變?yōu)橛舍t(yī)院質(zhì)量與安全管理辦公室作為主管部門，從管理體系、運行機(jī)制、規(guī)章制度實現(xiàn)不良事件管理的三個轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)了不良事件從上報-處理-督查-反饋-整改實現(xiàn)閉環(huán)管理，不良事件管理上報數(shù)量、質(zhì)量顯著提升。

【關(guān)鍵詞】 不良事件；精細(xì)化管理；對策

【中圖分類號】

R764.04【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】

B【文章編號】1005-0019（2018）06-273-01

醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，發(fā)生本可避免的涉及醫(yī)療安全的不良事件/缺陷，涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染、藥品、醫(yī)療器械和設(shè)備、公共設(shè)施、后勤保障、治安和其他事件。根據(jù)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2012版）393-將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)，對重大不安全事件要有根本原因分析[1]。經(jīng)過兩年的持續(xù)改進(jìn)，不良事件管理成效顯著。江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2017版）對不良事件管理提出了新的要求，基于不良事件管理的成效重新調(diào)整對策，實現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

1醫(yī)療安全（不良）事件管理工作的三個轉(zhuǎn)變

11醫(yī)療安全（不良）事件管理體系的轉(zhuǎn)變醫(yī)院將醫(yī)療不良事件的總管部門扎口在醫(yī)院質(zhì)量安全管理委員會下屬的醫(yī)院質(zhì)量安全管理辦公室，實現(xiàn)了不良事件管理主管部門的轉(zhuǎn)變。質(zhì)量安全管理辦公室作為扎口部門負(fù)責(zé)至少每季度檢查各分管職能部門工作開展情況：包括不良事件處理的及時性、I II級不良事件或典型（隸屬于III IV級不良事件，但具有一定學(xué)習(xí)意義）的根因分析，每季度統(tǒng)一收集、核查、匯總分析全院各職能部門匯總的醫(yī)療安全（不良）事件，撰寫季度報告、提出整改建議并報院領(lǐng)導(dǎo)審批；對員工進(jìn)行不良事件報告制度、系統(tǒng)上報的教育和培訓(xùn)。

12醫(yī)療安全（不良）事件管理的運行機(jī)制的轉(zhuǎn)變在原有不良事件報告系統(tǒng)基礎(chǔ)上重新設(shè)計并在醫(yī)院OA系統(tǒng)中添加模塊，實現(xiàn)流程化管理。將不良事件報告分為9類共13張報告表，其中護(hù)理不良事件為5張表單，分別為難免壓瘡的上報、壓力性損傷的不良事件的上報、管路滑脫的不良事件上報、跌倒不良事件的上報及其他種類的護(hù)理不良事件上報。藥品不良反應(yīng)及可疑醫(yī)療器械不良事件使用國家表單，其余表單則在參考文獻(xiàn)及醫(yī)院自身實際情況基礎(chǔ)上自主設(shè)計。表單主要包含：①一般情況、②患者信息、③不良事件分類、④不良事件的發(fā)生經(jīng)過；⑤不良事件上報人的信息；⑥不良事件的分級（I、II、III、IV四級不良事件）；⑦不良事件的討論分析結(jié)果，其中①②④⑤⑥⑦為共性部分，③不良事件分類則為個性部分，每張表單有所不同，都有細(xì)化的分類。

13醫(yī)療安全（不良）事件管理的規(guī)章制度的轉(zhuǎn)變?yōu)檫M(jìn)一步加強醫(yī)院醫(yī)療安全與質(zhì)量管理，強化醫(yī)療安全不良事件識別和上報意識，鼓勵全院職工積極參與醫(yī)療安全管理，不斷持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療安全中存在的問題，完善醫(yī)療安全保障措施，確保患者人身安全與醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》和江蘇省《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2012版）》的要求，修訂了《醫(yī)療安全（不良）事件報告制度（2016版）》，同時為強化責(zé)任管理，制定了《不良事件管理員的工作職責(zé)》。

2醫(yī)療安全（不良）事件相關(guān)指標(biāo)變化趨勢

21不良事件上報數(shù)量、變化趨勢及構(gòu)成近兩年共上報各類型不良事件3072件，從高到低依次為：藥品不良反應(yīng)占比4938%、護(hù)理不良事件占比2432%、可疑醫(yī)療器械不良事件1276%、針刺傷事件383%、后勤不良事件占比345%，醫(yī)療不良事件占比270%、信息不良事件占比176%、輸血不良反應(yīng)占比150%、保衛(wèi)不良事件占比062%。（見表1）

22嚴(yán)重不良事件的討論及分析2016-2017年嚴(yán)重不良事件133件，構(gòu)成情況：藥品不良反應(yīng)占比7519%、醫(yī)療不良事件占比827%、信息不良事件占比699%、護(hù)理不良事件占比451%、后勤不良事件占比075%，其余則未見嚴(yán)重不良事件。嚴(yán)重不良事件/反應(yīng)總發(fā)生率為433%，嚴(yán)重醫(yī)療不良事件發(fā)生率1325%。（見表2）

23不良事件的漏報按照等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)3911A3要求：持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率[1]，2016-2017年共發(fā)現(xiàn)45件，發(fā)現(xiàn)的漏報率為146%。

24醫(yī)療安全（不良）事件管理問卷調(diào)查通過對臨床醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)技科室人員進(jìn)行不良事件管理工作問卷調(diào)查，共296人填寫問卷。評價科室主任或護(hù)士長對不良事件的重視程度：其中非常重視占比882%、比較重視占比95%、一般重視占比24%。可見科主任及護(hù)士長對不良事件重視程度較高，未見不重視的科室；不良事件管理的培訓(xùn)：2017年參與不良事件培訓(xùn)的人員占比861%，未參與的占比139%；是否能夠判斷不良事件：其中完全可以占比622%、大部分可以占比368%、少部分及完全不能判斷3人，占比1%。

3討論

不良事件發(fā)生是影響醫(yī)療質(zhì)量和病人安全的直接原因 [2]， 文獻(xiàn)報道：住院患者不良事件發(fā)生率為1193%，但發(fā)生的不良事件中實際上報率僅有2528%[4]，新版標(biāo)準(zhǔn)條款4-2-5-1：A1 科室I、II級不良事件主動報告率達(dá)90%以上；員工能夠主動參與質(zhì)量與安全管理，科室患者安全持續(xù)改進(jìn)案例數(shù)逐年增加。5-4-4-1有主動報告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位[3]。為推動不良事件管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提出以下對策。

31加強不良事件管理的培訓(xùn)及督查各相關(guān)處室，每季度對各不良事件應(yīng)有督查工作，年初制定培訓(xùn)計劃，至少每年兩次統(tǒng)一培訓(xùn)，對上報意識較差的科室進(jìn)行入科培訓(xùn)。管理部門對實施效果進(jìn)行督察。

32加強不良事件上報的處理及時性、整改措施的落實每季度對不良事件管理員系統(tǒng)處理情況進(jìn)行檢查，職能處室務(wù)必在上報48小時內(nèi)系統(tǒng)處理，電話通知相關(guān)科室是否需要進(jìn)行整改反饋，如需要討論分析則需在一周內(nèi)完成討論分析并制定整改措施，管理部門將在一個月內(nèi)檢查不良事件整改措施是否落實。

33實施不良事件上報的目標(biāo)管理，鼓勵報告不良事件不同科室系統(tǒng)的不良事件發(fā)生情況與上報情況具有差異[4]。因此，應(yīng)對科室上報數(shù)量實行目標(biāo)管理，對上報積極的科室及個人進(jìn)行評比及獎勵，對上報數(shù)量不達(dá)標(biāo)的科室給予處罰，按照制度要求對不良事件上報個人每例獎勵50元，各相關(guān)職能處室可每月、每季度發(fā)放一次獎勵。如涉及醫(yī)療糾紛的案例則參照醫(yī)院相關(guān)制度具體執(zhí)行，獎勵及處罰不相沖突。

34加強醫(yī)院信息系統(tǒng)的敏感性不良事件管理的發(fā)生通過信息化的建設(shè)可以減少或防范，因此，進(jìn)一步完善醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)[5]的基礎(chǔ)上，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)限制，建立質(zhì)控點，有效降低不良事件的發(fā)生。

35利用根因分析發(fā)推動不良事件的整改每月對嚴(yán)重不良事件及典型不良事件進(jìn)行分析，并制定整改措施，措施要具有可操作性，能起到實效，能夠評價，管理部門在整改期限后進(jìn)行督察，推進(jìn)不良事件整改工作落實，并組織全院科室學(xué)習(xí)，舉一反三，降低不良事件的發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

[1]江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2012版）[S].

[2]JCI評審標(biāo)準(zhǔn)下不良事件管理體系的構(gòu)建及實施效果[J].中國護(hù)理研究，2015，29（2）：454-458

[3]江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2017版）[S].

[4]黃穎.張雪梅，袁欣等.醫(yī)療不良事件發(fā)生與上報情況差異性分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2016（338）：575-577

[5]程艷敏，顏建華，劉巖等.醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)利用現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國醫(yī)院管理，2014，34（10）：41-43