李霞

[提要] 我國老年人口數(shù)量的急劇上升為醫(yī)療、養(yǎng)老領域帶來巨大的壓力。一些“老年病”具有反復性、突發(fā)性與易發(fā)性，使得患病老年人、失能、半失能老人的治療與看護問題成為困擾。而當前我國醫(yī)療機構與社區(qū)、家庭、養(yǎng)老機構相互分離的現(xiàn)狀加劇了養(yǎng)老資源與醫(yī)療資源之間的矛盾，醫(yī)療機構、家、養(yǎng)老機構之間的奔波使得老年人無法實現(xiàn)健康養(yǎng)老。本文從健康養(yǎng)老角度出發(fā)，分析我國醫(yī)養(yǎng)結合最常見的三種方式，在“醫(yī)養(yǎng)結合”過程當中的難點，并提出解決對策。

關鍵詞：健康養(yǎng)老；“醫(yī)養(yǎng)結合”；智能化養(yǎng)老

中圖分類號：F840.67 文獻標識碼：A

一、“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式的概念

“醫(yī)養(yǎng)結合”就是指將養(yǎng)老資源與醫(yī)療資源相結合?！搬t(yī)”的內容有疾病預防、健康檢查、疾病治療、康復保健、臨終關懷等；“養(yǎng)”的內容有：基本生活照顧、精神慰藉、文化娛樂服務等。“醫(yī)養(yǎng)結合”模式是以養(yǎng)為主，兼顧對老人的醫(yī)療照顧，力求為老人提供覆蓋全生的服務，使得老年人可以老有所養(yǎng)、老有所依。

二、“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式及其利弊分析

當前我國的“醫(yī)養(yǎng)結合”主要有三種模式：養(yǎng)老機構提供醫(yī)療服務模式、醫(yī)療機構提供養(yǎng)老服務模式以及養(yǎng)老機構與醫(yī)療機構合作模式。

（一）養(yǎng)老機構提供醫(yī)療服務模式。即鼓勵有條件的養(yǎng)老機構增設護理院、康復院、醫(yī)務室、老年病醫(yī)院等醫(yī)療機構。養(yǎng)老機構直接設置醫(yī)療機構的方式優(yōu)點在于可以為養(yǎng)老院里的老人提供最及時、最便捷的醫(yī)療服務，免去老年人在醫(yī)院與養(yǎng)老院之間的奔波。并且可以緩解醫(yī)院當中醫(yī)療資源的緊張。

1、養(yǎng)老機構招聘全科醫(yī)生難。根據(jù)國家衛(wèi)生計生委辦公廳發(fā)布的《養(yǎng)老機構醫(yī)務室基本標準（試行）》和《養(yǎng)老機構護理站基本標準（試行）》，養(yǎng)老機構建立醫(yī)務室與護理站的人員標準為：至少有1名取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，經注冊后在醫(yī)療、保健機構中執(zhí)業(yè)滿5年，身體健康的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)≥2人的，至少應含有1名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，養(yǎng)老機構床位達到100張以上時，每增加100張床位，至少增加1名注冊護士。養(yǎng)老機構招聘醫(yī)生的難點在于：第一，在養(yǎng)老機構招聘全科醫(yī)生的過程中，有經驗的全科醫(yī)生往往要求的工資待遇很高，能力不強的養(yǎng)老機構難以負擔；第二，養(yǎng)老機構無法給全科醫(yī)生提供晉升渠道。醫(yī)生都期望可以跟著有經驗的導師學習，積累經驗、評職稱、晉升，在養(yǎng)老機構很難實現(xiàn)；第三，養(yǎng)老院的老年人患的病種類多，只有一名全科醫(yī)生是起不到作用的。

2、醫(yī)保定點資質申請難。養(yǎng)老機構設置的醫(yī)療機構如果不是醫(yī)保定點機構，老人在養(yǎng)老機構產生的全部治療費用要老年人全部承擔，不能報銷使得老年人不愿意在養(yǎng)老機構看病。

（二）醫(yī)療機構提供養(yǎng)老服務模式。即在醫(yī)院設置老年病房，或老年護理床位，鼓勵原有的醫(yī)療衛(wèi)生機構轉變?yōu)榭祻歪t(yī)院或護理醫(yī)院，為周邊社區(qū)的老人提供綜合、系統(tǒng)的養(yǎng)老服務。

1、在醫(yī)療機構設置養(yǎng)老機構會造成以醫(yī)代養(yǎng)，即醫(yī)療機構故意將入住的老年人當成醫(yī)院的病人，進行過度治療。有的老人已經度過治療期，但是仍不愿出院，造成“押床”現(xiàn)象頻發(fā)，使得真正有需要的老年人得不到合理的治療，導致住院難以及出院難的現(xiàn)象發(fā)生。

2、會對醫(yī)療保險造成侵蝕。在醫(yī)院設置養(yǎng)老機構會導致打醫(yī)?！安吝吳颉爆F(xiàn)象的發(fā)生。一項調查顯示，內設養(yǎng)老機構的醫(yī)療機構所進行的違規(guī)檢查、用藥等違規(guī)診療行為高出其他醫(yī)療機構。在醫(yī)療機構設置養(yǎng)老機構，使得原本屬于養(yǎng)老支出的部分也可以被劃入醫(yī)療支出，對于家庭來說減輕了負擔，對醫(yī)療機構來說，可以獲得額外的資金，所以還出現(xiàn)了機構聯(lián)合老人及其家屬騙取醫(yī)療保險基金的情況。

（三）養(yǎng)老機構與醫(yī)療機構合作模式。這種模式也是當前比較普遍的模式，即社區(qū)當中的醫(yī)療機構與社區(qū)當中的養(yǎng)老機構形成醫(yī)養(yǎng)聯(lián)盟，互相補充。醫(yī)療機構充分發(fā)揮其在疾病預防、衛(wèi)生服務、健康護理等方面的優(yōu)勢，滿足社區(qū)中老年人的醫(yī)療需求；養(yǎng)老機構發(fā)揮其日常照顧、養(yǎng)老服務等方面的長處，滿足社區(qū)當中老年人的基本生活照顧需求。這種模式可以有效整合醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源，既緩解了醫(yī)院當中醫(yī)療資源緊張，又克服了養(yǎng)老機構無法提供醫(yī)療照顧的缺陷，是國家提倡的“醫(yī)養(yǎng)結合”模式。

1、養(yǎng)老服務人才素質低。養(yǎng)老服務人員總體素質偏低的原因，一方面在于我國關于養(yǎng)老服務的教育、培訓體系不完善；另一方面在于我國養(yǎng)老服務工作人員的準入門檻低。在養(yǎng)老服務人員培訓方面，從2003年開始，我國已經出臺了有關護理員培訓的規(guī)章，我國民政部職業(yè)技能鑒定中心發(fā)表的《養(yǎng)老護理員培訓大綱》顯示，初級護理員要培訓180學時。而在實際執(zhí)行過程當中，這些職業(yè)技能培訓大多是走馬觀花，參加考試的人員大多是進行僅僅幾天的突擊學習，然后直接參加職業(yè)技能鑒定，并沒有真正掌握相關專業(yè)知識。并且我國對于已經參與養(yǎng)老服務的人員的培訓項目少，使得在職的養(yǎng)老服務人員水平難以提高。我國養(yǎng)老服務人員的準入門檻低，國家出于對下崗職工以及家庭主婦的照顧，支持其積極參與到養(yǎng)老服務行業(yè)當中來。在我國養(yǎng)老服務人員隊伍當中，老年護工占大部分，這些護工以“40、50”人員居多，他們大部分文化程度較低，沒有接受過關于養(yǎng)老服務的相關培訓，只能做基本的日常照顧工作，不具備基本的醫(yī)療保健常識。無法為老年人提供全面、專業(yè)的照顧，導致醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老服務質量不高，接受服務的老年人滿意度低。

2、專業(yè)護理人員缺口大。北京師范大學中國公益研究院發(fā)布的《2017年中國養(yǎng)老服務人才培養(yǎng)報告》顯示，如果按照失能老人與護理員的比例為3∶1推算，我國至少還需要1，300萬護理員，如果按完全失能老人與護理人員比例為1∶3推算，我國至少還需要20萬專業(yè)護理人員，當前我國養(yǎng)老服務人員不足50萬人，持證人員則不足2萬人，我國需要加快養(yǎng)老服務人才的培養(yǎng)步伐。我國專業(yè)護理人員缺口大的原因一方面在于我國養(yǎng)老護理教育培訓體系不完善；另一方面是由于我國專業(yè)護理人員社會保障、薪資待遇低，導致其流動性高。在護理人員的待遇方面，社會保障制度還不完善，高強度的工作使其跳槽到其他行業(yè)，造成專業(yè)人員的流失。

三、完善“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式對策建議

分析第二部分所說的“醫(yī)養(yǎng)結合”四個模式存在的難點，可以看出，我國實現(xiàn)“醫(yī)養(yǎng)結合”困難在于三個方面：專業(yè)人才缺乏、醫(yī)療資源緊張、醫(yī)療資源進入養(yǎng)老領域難。

（一）解決醫(yī)療資源緊張的問題

1、建立“醫(yī)養(yǎng)”機構之間的巡診、送診、轉診機制。要解決醫(yī)療資源不足的問題，要采取措施實現(xiàn)醫(yī)療資源的最優(yōu)配置，避免大醫(yī)院出現(xiàn)過度醫(yī)療，使得社區(qū)居民也可以享受到醫(yī)療照顧。建立“醫(yī)養(yǎng)”機構之間的巡診、送診及轉診制度，是養(yǎng)老機構可以指定特定醫(yī)療機構，與該醫(yī)療機構簽約，使得簽約醫(yī)療機構可以定期派醫(yī)務人員到養(yǎng)老機構為老年人會診。對于健康老人，醫(yī)生可以向其宣講疾病預防措施以及保養(yǎng)事宜，將老年病發(fā)病幾率控制到最低；對于患有慢性病的老年人，醫(yī)生通過定期的會診，可以為慢性病老年人開具藥方，交給養(yǎng)老機構當中的照護人員，照護人員負責具體的治療。并且醫(yī)生要通過定期的會診，及時檢查老年人的病情發(fā)展情況，及時調整治療方案，視老年人的病情做出轉診決定，避免慢性病老年人盲目地到醫(yī)院接受治療。對于患有大病、急性病的老年人，會診過程中如果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生應該根據(jù)老年人的病情對老年人進行治療，并且為老年人選擇適合的治療方式，為老年人指定轉診醫(yī)院，提高老年人疾病治療的準確度。

2、建立社區(qū)家庭醫(yī)生制度。社區(qū)家庭醫(yī)生可以為社區(qū)當中的老年人提供上門醫(yī)療服務，通過與醫(yī)生簽約，可以保證老年人得到按時、系統(tǒng)的診治與照顧，家庭醫(yī)生通過對自己所簽約老人的長期會診，可以提高治療的準確性，真正做到對癥下藥，避免了老年人到醫(yī)院盲目地接受治療。通過建立家庭病床服務，使得老年人足不出戶便可以接受治療，一方面可以大大節(jié)省醫(yī)療費用，減輕家庭負擔；另一當面在家中接受治療有利于老年人病情的好轉，也省去了醫(yī)院繁瑣的住院、出院手續(xù)。同時，家庭病床制度使老人不必到醫(yī)院住院，可以減輕醫(yī)院病床的緊張狀況，使得醫(yī)院的資源可以得到有效的利用。

3、建立智能化“醫(yī)養(yǎng)結合”模式。推動互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)等與養(yǎng)老服務業(yè)相結合，將線上、線下醫(yī)療、養(yǎng)老資源整合在一起，實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置。首先是要建立養(yǎng)老服務、醫(yī)療服務信息平臺，將資源整合起來，為老人提供線上或線下服務?？梢孕Х戮W(wǎng)約車的形式，建立一個專門的“醫(yī)養(yǎng)”平臺，鼓勵醫(yī)生、養(yǎng)老護理員積極注冊，老年人可以通過平臺預約的形式，預約到距離自己最近的醫(yī)生和護理員，享受快速、便捷的服務。還可以為高齡老人、失獨、失能老年人設計智能產品，如帶有檢測身體指標功能的腕表，模仿攝像監(jiān)控的作用，在每個區(qū)域安排檢測老年人身體指標的人員，遇到老年人發(fā)病可以及時向其家屬發(fā)出通知并派醫(yī)護人員進行救治。

（二）解決人才隊伍建設問題

1、完善專業(yè)培訓與教育體系。要解決養(yǎng)老服務人員素質低的問題，一方面要加強對于在職人員的培訓，對于素質較低的在職養(yǎng)老服務人員，要制定出一套培訓體系，規(guī)定其定期接受職業(yè)技能與知識水平學習，并且設置定期考核，還可以通過設置試用期的方式來淘汰質量低的養(yǎng)老服務人員，提高在職人員的專業(yè)水平；另一方面要壯大專業(yè)服務人才隊伍，人才儲備很重要，就需要國家加強對于養(yǎng)老、護理等相關專業(yè)的扶持力度。對于學習此類專業(yè)的學生，國家可以效仿我國的師范生政策，對于養(yǎng)老相關專業(yè)的學生實行學費減免等優(yōu)惠。另外，還要鼓勵高校積極設置此類專業(yè)，一方面要為設置此類專業(yè)的高校提供基金支持；另一方面國家可以為高校指定服務機構，對學校學生開展聯(lián)合培養(yǎng)，可以對此類專業(yè)的學生包分配就業(yè)，減輕學生的擔憂，同時壯大我國養(yǎng)老服務人才隊伍。

2、完善激勵機制。完善激勵機制一方面要完善待遇方面的激勵機制，提高養(yǎng)老服務人員的工資待遇、社會保障待遇，免除其后顧之憂；另一方面要建立績效工資制度。這需要建立一套工資、績效評定體系，可以建立資格證等級考試制度，按資格證等級劃分工資等級，鼓勵養(yǎng)老服務人員積極學習專業(yè)知識，通過達到更高的等級來獲得更高的工資，提高養(yǎng)老服務人員的工作積極性。還可以建立老年人評價制度，將老年人對服務人員的評價等級作為績效工資高低的評定標準，這樣可以激勵養(yǎng)老服務人員改善工作態(tài)度，提高老年人的滿意度。

（三）解決醫(yī)療資源進入養(yǎng)老領域難的問題。優(yōu)化配置醫(yī)護人力，鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)。允許醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，對醫(yī)生與老年患者來說都是有利的。對于老年人來說，醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)意味著老年人可以享受更加便捷的醫(yī)療服務，不用扎堆到大醫(yī)院看病，也可以緩解醫(yī)療資源分配不均的現(xiàn)象。對于醫(yī)生來說，多點執(zhí)業(yè)為醫(yī)生提供了更大的舞臺與進步空間，更加有利于醫(yī)生自身價值的實現(xiàn)。國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布的《醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理暫行辦法》規(guī)定，醫(yī)生在提出增加執(zhí)業(yè)地點的申請后，衛(wèi)生行政部門應在收到符合規(guī)定的全部材料之日起，20個工作日內做出是否同意的決定。在實際實行過程當中，衛(wèi)生主管部門由于擔心醫(yī)生向私立醫(yī)院流動，會對醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)產生阻力，所以我國醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的政策并沒有得到很好的落實。國家可以出臺相關政策，簡化醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的批準程序，減小來自醫(yī)院領導的阻力，同時還要保護醫(yī)生的第一執(zhí)業(yè)單位，減輕醫(yī)院的擔心?？梢越⑨t(yī)生多點執(zhí)業(yè)平臺，如由廣東省第二人民醫(yī)院和廣州粵泰集團股份有限公司聯(lián)手打造的廣東寶瑞國際醫(yī)學，是專門針對醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)建立的平臺，使得簽約醫(yī)生有了更大的發(fā)揮空間。

四、小結

當前政府對“醫(yī)養(yǎng)結合”的重視程度已經逐年提高，我國有的省份已經采取措施在“醫(yī)養(yǎng)結合”模式上取得了可喜的效果。但是總體來看，我國真正實現(xiàn)“醫(yī)養(yǎng)結合”還任重而道遠，需要養(yǎng)老部門、醫(yī)療部門、社會成員齊發(fā)力，爭取早日實現(xiàn)“醫(yī)養(yǎng)結合”，使老年人可以健康養(yǎng)老。

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